糖尿病中西治疗进展概述

糖尿病中西治疗进展概述第1页/共94页1.概述2.发病机制3.诊断4.糖尿病治疗.

5.中医辨证治疗思路6.结语

第2页/共94页1.概述第3页/共94页二、糖尿病发生比例1.在我国糖尿病的患病率为11.6%,现有糖尿病患者1.139亿,每10个人当中就有一个糖尿病患者。2.糖尿病前期的患病率为50.1%,每两个人当中就有一个处于糖尿病前期。第4页/共94页糖尿病的高危人群：

1、肥胖或超重2、腰围较大的人（腹型肥胖）

男性≥90cm

女性≥80cm3、长年缺乏运动者4、有巨大儿(出生体重超过4kg)生产史的妇女5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属6、有高血压

BP≥140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者第5页/共94页定义糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。第6页/共94页急慢性并发症

一、急性并发症：

1、糖尿病酮症酸中毒

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等

二、慢性并发症包括：

1、大血管并发症

2、微血管并发症（肾、视网膜）

3、神经并发症

4、眼部其他病变

5、糖尿病足

6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎第7页/共94页发病机制第8页/共94页第9页/共94页2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对的细胞功能患糖尿病的年数第10页/共94页

胰岛素抵抗，高胰岛素血症是2型糖尿病前期机制胰岛素水平增高到来的后果：1.脂肪代谢的紊乱2.血压的升高第11页/共94页第12页/共94页第13页/共94页中医对肥胖的认识《黄帝内经》把肥胖分成“肉人”、“脂人”、“膏人”骨骼肌肉壮实，皮肉紧凑，肌理致密，称为肉人

四肢肥瘦比例均匀，脂肪多，肉松软，富有弹，称为脂人

腰背腹部明显肥胖，而臀部、四肢却相对瘦小，腰腹围大于臀围，“纵腹垂腴”，称为膏人第14页/共94页肥胖治病机制膏浊痰瘀毒中医体质学说认为，膏多为痰湿体质。痰湿体质的人除腹部肥满松软外，还会身体沉重不轻松感、额部油脂分泌增多、上眼睑比别人肿、嘴有黏腻感、舌苔厚腻等体征。第15页/共94页诊断第16页/共94页临床表现代谢紊乱表现：

1、多尿：高血糖→高尿糖→渗透性利尿→多尿

2、多饮：多尿→脱水→高渗→口渴→多饮

3、多食：高尿糖排出→机体缺能量→饥饿感明显→多食

4、消瘦：高血糖→高尿糖排出→机体缺能量→结构蛋白质消耗→消瘦

第17页/共94页体格检查：

身高，体重，BMI，腰围，臀围，腰臀比黑棘皮征第18页/共94页四、实验室检查常规的实验室检查主要有：空腹血糖、餐后血糖、尿常规、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白。

尿糖测定：尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标.（正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病）尿酮测定：与血酮关系不平行第19页/共94页血糖测定:（可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查）FPG:应至少8小时内无任何热量摄入，早晨8点前抽血检测。空腹血糖正常值3.9—6.0mmol/L空腹血糖受损(IFG)6.1—6.9mmol/LFPG≥7.0mmol/L应考虑糖尿病2hPG:当日应和平常一样进食和用药。随机血糖:一天中任何时间均可检测。第20页/共94页糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。正常:3~6%，不同实验室有异。一般认为:<6.5%为控制良好,6.5~8.0%为一般,>8%为控制不良。我们一般控制在7.0％以下该项检查为糖尿病近期病情控制好坏第21页/共94页葡萄糖耐量试验（OGTT）适应症：1.无糖尿病症状，随机血糖或FPG异常，以及有一过性或持续性糖尿病2.无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史3.有糖尿病症状，但FPG未达到诊断标准者4.妊娠、甲状腺功能亢进症、肝病时出现糖尿或血糖异常者5.分娩巨大胎儿或有分娩巨大胎儿史的妇女6.原因不明的肾病或视网膜病变第22页/共94页OGTT:（1）空腹(10～14h)过夜（2）晨起(6:00~8:00)采集空腹血样（3）75克葡萄糖溶解于250～300ml水中口服（5分钟内），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100～150ml白水稀释。（4）半小时，1小时，2小时，3小时分别采集血样。可与胰岛素释放试验结合馒头餐试验:（1）100克面粉制作的馒头相当于75克（2）葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.第23页/共94页糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立第24页/共94页血糖从正常－不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L双高-糖尿病前期第25页/共94页

糖尿病及其他类型高血糖诊断标准

(WHO专家委员会报告,1999年)

血糖浓度(mmol/L)

糖尿病

静脉血浆静脉全血毛细血管全血

空腹≥7.0≥6.1≥6.1

和(或)

服糖后2小时≥11.1≥10.0≥11.1

糖耐量减低(IGT)

空腹(如有检测)＜7.0＜6.1＜6.1

和服糖后2小时7.8～11.06.7～9.97.8～11.0

空腹血糖调节受损(IFG)

空腹6.1～6.95.6～6.05.6～6.0

服糖后2小时＜7.8＜6.7＜7.8第26页/共94页血糖控制目标：1.中青年、病程较短，没有明显心脑血管疾病的糖尿病患者：控制目标：空腹血糖4.4-6.1mmol/L，餐后血糖<7.8mmol/L，HbA1c<6.5%，尽量使HbA1c<6.0%。2.年龄在70-80岁的老年患者：控制目标：在安全的前提下，空腹血糖6.0-7.0mmol/L，餐后血糖在8.0-10.0mmo/L，HbA1c在6.5%-7.0%。3.合并严重并发症，尤其合并有心脑血管疾病的糖尿病患者，或经常出现低血糖患者：控制目标：血糖控制目标就要相对放宽，一般空腹血糖维持在7.0-9.0mmol/L，餐后血糖在8.0-11.0mmo/L，HbA1c在7.0%-7.5%。第27页/共94页糖尿病病人的控制目标血糖(mmol/L)空腹：非空腹：理想范围4.4-6.14.4-7.8HbA1c(%)

<6.5%血压(mmHg)<130/80mmHgMI(kg/㎡)体质指数（体重/身高2）男性：女性：<25<24总胆固醇(mmol/L)<4.5HDL胆固醇(mmol/L)>1.1甘油三脂(mmol/L)<1.5LDL-胆固醇<3.0第28页/共94页糖尿病治疗第29页/共94页

“教育”是核心，“饮食”是基础，“运动”是手段，“药物”是武器，“监测”是保障：“心理健康”是糖尿病治疗的前提，五驾马车是基础，“预防并发症”是终极目标糖尿病综合管理的“五架马车”：健康新“7”点第30页/共94页糖尿病人常见心理状态：一、无所谓心态二、没什么不舒服可以不治疗三、未坚持正规治疗，服用一些是“保健品”盲目求治带来恶果四、只关注空腹血糖，忽略餐后高血糖五、过于紧张、饮食控制过严（致血糖过低）、饮食疗法就是饥饿疗法六、注重口服药物，不愿使用胰岛素，拒绝必要的胰岛素治疗第31页/共94页第一步：确立每日饮食总热量

计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量饮食控制

第32页/共94页BMI=体重（Kg）/身高（M）的平方。BMI在18-24时属正常范围BMI大于24为超重BMI大于28为肥胖第33页/共94页看看您应该选择哪个级别？劳动强度消瘦（千卡/公斤）正常（千卡/公斤）肥胖（千卡/公斤）卧床休息20～2515～2015轻体力劳动3525～3020～25中等体力劳动403530重体力劳动40～454035以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加一级，热量增加5千卡/公斤体重。肥胖者减5千卡，消瘦者增加5千卡。第34页/共94页第二步：饮食控制

——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例第35页/共94页热量千卡谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类12003两1斤3两0.5斤2汤勺14004两1斤3两0.5斤2汤勺16005两1斤3两0.5斤2汤勺18006两1斤3.5两0.5斤2汤勺20007两1斤3.5两0.5斤2汤勺22008两1斤3.5两0.5斤2汤勺1两=50克合理分配饮食糖尿病一日三餐巧搭配/陈伟著.-北京：中国广播电视出版社，2003.7：110饮食控制

——三步曲第36页/共94页中医饮食辨证实证患者：1.严格控制总量；2.调整饮食结构（蔬菜，木耳，蘑菇，海藻）；

3.与饮食次序（早餐吃好，晚餐吃少）虚证患者：饮食控制可放松主食可给予小麦、大麦、山药的健脾之品；肉类：牛，羊，兔肉蔬菜：胡萝卜、香菇第37页/共94页运动治疗目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖第38页/共94页运动类型讲究有氧运动：行走、慢跑、游泳（中医中的太极拳、五禽戏、易筋经、气功）运动时间：宜在饭后40分钟左右进行，禁晨起空腹外出运动运动强度：以中等运动强度：脉搏=（170-年龄），每次持续20－45分钟。运动频率：每周不少于5次对于病情控制不佳的患者（特别是较为严重的1型糖尿患者）以及有急性并发症者最好暂时不要进行运动第39页/共94页常规血糖监测频率：监测点——包括空腹及三餐后2小时，不同点的血糖的检测能都提供很好的监测治疗效果和调整用药的依据。血糖控制稳定后可间断监测，每周至少测2-4次，有不舒适时应该加测。第40页/共94页药物治疗：

常用药物有1.促泌剂（磺脲类和格列奈类）2.а葡萄糖苷酶抑制剂3.二甲双胍4.噻唑烷二酮类5.DPP—IV抑制剂 6.胰岛素类第41页/共94页高血糖胰岛素分泌减少肝糖生成增加胰高血糖素分泌增加葡萄糖摄取减少脂解作用增强葡萄糖重吸收增加神经递质功能障碍肠促胰素作用减弱胰岛–a细胞

2型糖尿病的发病机制-八重奏

第42页/共94页KobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.口服降糖药物的作用位点葡萄糖

胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂双胍类噻唑烷二酮类药物第43页/共94页磺脲类药物作用机理

刺激胰岛β细胞分泌胰岛素

与β细胞膜上的SU受体特异性结合

抑制ATP依赖性钾离子通道。钾离子外流，β细胞去极化，改变膜电位。

钙离子通道开启。钙离子内流增加，β细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。

抑制磷酸二脂酶活性。

cAMP水平增加，促进B细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:192-193第44页/共94页格列本脲（Glibenclamide，优降糖）为第二代磺脲类的第一个品种。半衰期较长，口服后与B细胞结合后缓慢释放，持续作用时间长。每日一次，按需要缓慢调整。有胃肠道反应。严重低血糖发生率高。可使体重中度增加。对不同KATP通道相对缺乏特异性。（导致心血管安全性问题）Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717第45页/共94页格列齐特（Gliclazide，达美康®）为中效磺脲类降糖类药在血中持续作用时间可达10-15小时对大多数患者，一日服用2次即可朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:194.

第46页/共94页格列喹酮（Gliquidone，糖适平®）迅速吸收。口服后2-3小时出现血药峰值，属短效。一日三次，三餐前。主要由肝脏代谢。对轻度肾功能损害患者可考虑应用。朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:194.第47页/共94页格列美脲的药效学格列美脲独特结合位点：快速结合，迅速解离格列美脲与磺酰脲受体65kDa亚单位结合，

与传统磺脲类的结合位点（140kDa亚单位）不同，快速结合，迅速解离KramerW,etal.DiabetesResClinPract.1995;28Suppl:S67-80.第48页/共94页

格列美脲（Glimepiride，亚莫利®）

对β细胞KATP通道的选择性更强。同时可改善1相和2相胰岛素分泌，可改善胰岛素抵抗。口服后1小时浓度明显上升，2-3小时达峰值，但其降糖作用在24小时仍然存在。在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。每日一次给药，剂量范围1～6mg。低血糖发生率低，对体重影响小。降糖呈血糖依赖性及剂量依赖性，对FPG、PPG和HbA1c疗效确切。不影响心肌缺血预适应。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718*VanderWalPS,etal.DiabetMed1997;14:556-563第49页/共94页瑞格列奈（诺和龙®）与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，45～50分钟达峰值半衰期1小时左右，3～4小时后作用基本消失。模拟胰岛素的生理性分泌进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718-719第50页/共94页胰岛素促泌剂药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2第51页/共94页服药后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓

度

(ng/ml)2520151050300400起效时间：0－30分钟达峰时间：1小时半衰期：约1小时4-6小时被清除<8％经肾排出甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙®）参考SFDA批准的药品说明书第52页/共94页α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇第53页/共94页α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---第54页/共94页阿卡波糖特点抑制α-糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖单独应用不引起低血糖不增加体重第55页/共94页a-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:200.第56页/共94页双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721第57页/共94页对血糖的控制对空腹血糖和餐后高血糖的降低作用明显轻度改善高甘油三脂血症，稍降低LDL胆固醇及升高HDL胆固醇不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721第58页/共94页双胍类药物不良反应

消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻

乳酸性酸中毒 多发于老年人缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:722第59页/共94页二甲双胍的禁忌症肾功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄≥80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂前后各24小时Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:723第60页/共94页噻唑烷二酮类药物–优点和缺点

优点缺点直接改善胰岛素抵抗，在某种程度上改善降低的β细胞功能减少胰岛素用量每日1次，与食物同服或分开服用与二甲双胍或SU联用，或与二者联用与严重不良事件相关，包括水肿、体重增加、心力衰竭和骨折与糖尿病相关终点的风险下降无关与心肌梗死和心血管原因死亡风险增加相关罗格列酮不应与胰岛素联用治疗前和治疗期间必须监测肝酶FDA规定罗格列酮/含罗格列酮药物仅能用于以下两种情况：已经在使用此类药物的患者其他药物控制血糖效果不佳，询问医生后不愿意使用含吡格列酮药物的患者2010中国糖尿病防治指南讨论版：安全性尚存在争议，使用严格限制。对于未使用过的患者，只能在使用其他降糖药无法达到血糖控制目标情况下才可考虑使用。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，权衡用药利弊后，方可继续用药。第61页/共94页DPP-4抑制剂目前主要的DPP-4抑制剂用于治疗2型糖尿病：沙格列汀（安立泽®

，AZ/BMS）维格列汀(Galvus,诺华制药)西格列汀(捷诺维®,默沙东制药)利格列汀（欧唐宁®

Lilly）优点缺点葡萄糖依赖性控制血糖，低血糖症风险低空腹血糖和餐后血糖控制良好每日1次片剂，方便服用，老年患者无需调整剂量体重中性可引起严重超敏反应，但罕见第62页/共94页高血糖胰岛素分泌减少肝糖生成增加胰高糖素分泌增加葡萄糖摄取减少脂解作用增强葡萄糖重吸收增加神经递质功能障碍肠促胰素作用减弱胰岛–a细胞DPP-4抑制剂多重作用应对高血糖抑制GLP-1降解，增加体内GLP-1浓度与活性促进β细胞分泌胰岛素抑制α细胞分泌胰高糖素促进肝糖贮存，减少肝糖输出促进肌肉葡糖吸收利用、增加贮存第63页/共94页胰岛素发展历程第64页/共94页糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷6am时间10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100PolonskyKSetal.NEnglJMed.1996;334:777-783.胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐时胰岛素基础胰岛素健康对照

2型糖尿病患者第65页/共94页与人胰岛素相比类似物更加模拟生理第66页/共94页胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h(预混赖脯胰岛素25)15min1.5～3h16~24hJoslin糖尿病学（第14版）第67页/共94页预混胰岛素：

固定的比例搭配无法满足个体化治疗方案的需求第68页/共94页基础-餐时胰岛素治疗方案示意图早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜间人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物NPH长效胰岛素类似物第69页/共94页如何调整胰岛素剂量剂量个体化正常人每日分泌胰岛素总量约20-50u。

体重越重，胰岛素敏感系数越低

1型DM每日胰岛素剂量可按0.3u-0.5/kg2型DM每日胰岛素剂量可按0.5u-0.8/kg体重剂量没有上限。一半为基础量，一半为餐食量，将其分为1/3、1/3、1/3第70页/共94页继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2U/kg根据患者空腹血糖水平调整长效胰岛素用量3～5日调整一次剂量，每次调整量在1～4U空腹血糖控制在4～6mmol/L(个体化)如三个月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版基础胰岛素治疗方案第71页/共94页胰岛素认识误区

一、胰岛素是治疗糖尿病的最后一招？使用胰岛素意味着我的病情更严重了？二、打胰岛素会上瘾？三、打胰岛素比口服药更容易引起低血糖？四、接受胰岛素治疗就不用控制饮食了？五、长期使用胰岛素会使胰岛功能萎缩？第72页/共94页或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂二线药物治疗胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类或GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径第73页/共94页阿卡波糖特点糖尿病中医辨证治疗思路第74页/共94页中药降糖从整体调节、多靶点：在调节人体内分泌系统、抗凝、调脂、改善微循环、保护胰岛功能、提高胰岛素敏感性、保护肝肾功能等方面均具优势。可延缓及治疗并发症，且安全、副作用小，无低血糖发生等优势。治疗方法多样：包括药疗、食疗、内治、外治、针灸、推拿、运动（太极拳、气功、十八段锦）等。中医重视辨证施治，更体现了个体化治疗（不同体质、病症、因人、因时、因地治疗）。中医药治疗糖尿病的优势第75页/共94页消渴病分期辩治：一、脾瘅[dān]（糖尿病前期）《内经》原文：《素问·奇病论》“帝曰：有病口甘者，病名如何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也”。第76页/共94页消渴病分期辩治二、消渴（糖尿病期）《内经》原文：《素问·奇病论》：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。第77页/共94页消渴病分期辩治三、消瘅（糖尿病并发症期）《内经》原文：《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，”“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。”“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，数为消瘅。”第78页/共94页中医药治疗糖尿病的现状（内科教材）

糖尿病属中医“消渴”范畴，历代医家认为消渴主要是素体阴虚，复因饮食不节、情志失调、劳欲过度所致。

基本病机：阴虚为本、燥热为标，两者互为因果；

病变脏腑：肺、脾、肾（肺燥、胃热、肾虚）；

消渴病分上、中、下三消论治《医学心悟·三消篇》，上消：润其肺、清其胃，

中消：清其胃、滋其肾，

下消：滋其肾、补其肺。

第79页/共94页中医学对糖尿病的基本认识肝肾脾糖尿病正虚：气虚、阴虚、气阴两虚邪实：瘀、热、湿、毒素体亏虚过劳伤肾饮食不节过食肥甘脾失健运糖尿病肝脾肾同病病因病机肾失封藏肝失疏泄情志不畅郁怒伤肝第80页/共94页糖尿病发展的四个阶段《糖尿病中医防治标准·糖尿病》第81页/共94页六郁：

气、血、痰、火、湿、食。郁而生热、蕴热生火、火热耗气伤津郁（郁积蕴热）热（燥热炽盛）虚（包括脾虚胃热、气阴两虚兼内热、寒热错杂）损（脉损络损、瘀是根本）。第82页/共94页糖尿病中医治疗思路治则：标本兼治、标本先后、三脏同治、分清主次

扶正兼祛邪、祛邪不伤正、中病即止

先因于脾者，或脾的证候为主者—治脾为主先因于肝，或肝的证候为主者—以治肝为主先因于肾，或肾的证候为主者—以治肾为主治法：滋阴益气活血、清热利湿泻浊第83页/共94页脾瘅期（糖尿病前期）一般采用健脾利湿、化痰泻浊，常用中药有白术、苍术、黄芪、防己、泽泻、荷叶、橘红、生大黄、鸡内金、生蒲黄、白芥子、莱菔子、苏子等。也可从肝论治，给予

疏肝解郁类药物第84页/共94页消渴期证治分类：上消肺热津伤证：治法：清热润肺，生津止渴代表方：消渴方中消胃热炽盛证：治法：清胃泻火，养阴增液代表方：玉女煎气阴亏虚证：治法：益气健脾，生津止渴代表方：七味白术散下消肾阴亏虚证：治法：滋阴固肾代表方：六味地黄丸阴阳两虚证：治法：滋阴温阳，补肾固涩代表方：金匮肾气丸第85页/共94页施今墨用药经验：施今墨验方选(《施今墨医案验方合编注笺》)元参90g，苍术30g，麦冬60g，杜仲60g，茯苓60g，生黄芪120g，枸杞子90g，五味子30g，葛根30g，二仙胶60g，熟地60g，怀山药120g，山萸肉60g，丹皮30g，人参60g