医院培训课件：《医疗安全(不良)事件报告制度》

医疗安全(不良)事件报告制度培训

条款：妥善处理医疗安全（不良）事件

一、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件:医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。不良事件报告的目的与意义（一）通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。专家们认为，通过信息技术的使用，可以有效降低医学错误。（二）医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提。医疗行业是高风险产业，而医疗责任保险具有适法性、公正性和预防性，无论对社会、患者和医生都有积极作用。（三）医疗不良事件的全面报告，有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。原则1.行业性：是仅限于医院内部与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门2.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。在我院，积极鼓励医疗安全不良事件上报。3.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明（一）将医疗安全（不良）事件的分级命名进行了调整：1.将原来的“Ⅰ级事件（警训事件）”改名为“Ⅰ级事件（警告事件）”2.将原来的“Ⅳ级事件（临界错误事件）”改名为“Ⅳ级事件（隐患事件）”

二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明（二）将安全（不良）事件的分类进行了调整。之前的不良事件报告制度将不良事件分为七类：分别为：病房诊治问题、不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通及其他。存在的问题：分类较粗像，不利于分析。二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明（二）对医疗安全（不良）事件分类了调整：

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。1.病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。2.治疗、检查或手术后异物留置体内。3.手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明4.呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。5.药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。6.特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。7.烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。8.跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。9.管路事件：管路滑脱、自拔事件。10.院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明11.医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。12.医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。13.检查、治疗或手术后神经受损。14.输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。15.公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。16.医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明17.治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。18.伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。19.病人不满：病人或家属对工作人员不满。20.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。21.病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。22.针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。23.医疗器械事件：内固定断裂、松动。24.其它事件：非上列之异常事件。二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明（三）强调不良事件的归口管理：不同性质的不良事件分别报告相关职能科室，由各职能科室对不良事件报告、处理落实情况进行追踪与督导。二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明1.医疗不良事件上报医务科。2.护理不良事件上报护理部。3.感染相关不良事件上报院感科。4.药品不良事件上报药剂科。5.器械不良事件上报耗材办。6.输血不良事件报告输血科各不良事件报告给各对应的职能部门，质控办负责全院不良事件的归口管理。二、关于2020版不良事件报告制度修订的几点说明

（四）对不良事件奖励机制进行了调整：将之前的每例奖励100元改为：对医疗安全（不良）事件上报好的科室给予年终表彰，个人年终评优评先优先考虑。定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。

三、2020版医疗安全(不良)事件有关规定

（一）医疗安全（不良）事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。医疗安全（不良）事件分级（二）医疗不良事件报告程序

1.采取有效措施，防止损害扩大向所在科室负责人报告2.通过医院内网（OA系统）

向所在职能部门报告3.不能进入报告系统的应使用纸质

报告表进行报告（三）报告的时限

一般不良事件：24～48h内报告Ⅰ、Ⅱ级以上事件：情况紧急者应在处理的同时口头报告。（四）报告的时限及程序

相关职能部门在核实结果后，再分别上报分管院领导或总值班。（四）报告的时限及程序

重大事件需经医院质量安全委员会讨论后按照规定时间网络直报国家卫生计生委医政医管局医疗质量处。不良事件的具体内容(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)(2)治疗，检查或手术后异物留置体内(3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件

(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。(5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件，包括错用药、多用药、漏用药等。

(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)管路事件：管路滑脱，自拔事件(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良

(12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。

(13)检查、治疗或手术后神经受损

(14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相关不良事件(15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件

(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件(17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件

(18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满

(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。

(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件

(22)针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等(23)医疗器械事件：内固定断裂，松动(24)意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

(25)辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。(26)其它事件：非上列之异常事件上报形式1.书面报告发生安全（不良）事件后24—48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》上报。2.网络直报待我院OA系统安装后，可利用医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。3.紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报行政总值班人员不良事件的监管

不良事件，件件有分析，月度季度有总结

科室层面：发生的任何不良事件要及时总结，写出书面调查报告，进行根因分析，提出科室质量与安全改进措施，确保患者安全。每季度进行总结，评价分析，体现持续改进。

职能部门：接到报告后要调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，将可能导致医疗纠纷的不良事件消灭在萌芽状态。每月将不良事件总结、评价、分析、汇总后报质控