病历书写的一些体会专家讲座

病历书写一些体会南京明基医院普通外科胡建华病历书写的一些体会第1页一、病历书写主要性1、病情改变（转归）统计2、医务人员临床思维和临床工作统计3、随访、经验总结、科研立项基础数据4、医疗纠纷处理（诉讼）最有效证据5、医疗质量综合评价主要依据病历书写的一些体会第2页二、主诉书写

（一）主诉三要素：部位+主要症状+时间病历书写的一些体会第3页1、主诉部位要求：尽可能精准，不要含糊

例1、腹痛—上腹部—右上腹部

例2、右下肢—右小腿—右胫前

例3、部位隐含：尿频、尿急、尿痛病历书写的一些体会第4页2、主诉症状主要症状伴次要症状

例1、右下腹痛伴呕吐、发烧－→阑尾炎？

右下腹痛伴血尿－→输尿管结石？

例2、右上腹痛伴发烧－→胆囊炎？

右上腹痛伴发烧、黄疸－→胆管炎？病历书写的一些体会第5页3、主诉时间

依据疾病发生发展急慢和严重性：年---月---周---日---时---分

例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。

例2、右上腹隐痛4月，尿黄2周。

例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀36小时。

例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。病历书写的一些体会第6页（二）主诉≤20字

依据主要性取舍

例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停顿排便排气36小时。

—→胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。

例2：腹膜后血管瘤切除术后30年，重复脐周疼痛29年，疼痛复发伴呕吐、停顿排便排气36小时。

—→（腹部术后）重复腹痛29年，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。病历书写的一些体会第7页（三）主诉与第一诊疗

1、应能造成第一诊疗例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发烧）20小时－→急性阑尾炎例2、右上腹痛伴发烧、黄疸36小时－→急性胆管炎例3、右腹股沟可复性包块5年－→腹股沟疝例4、肛周肿胀、疼痛6天，发烧2天－→肛周脓肿

病历书写的一些体会第8页（三）主诉与第一诊疗2、与第一诊疗相符（或与第一诊疗不矛盾）例1、右上腹痛伴呕吐、发烧48小时－→急性胆囊炎例2、右乳包块3月－→乳腺良（恶）性肿瘤病历书写的一些体会第9页（四）主诉中诊疗名词

1、同病延续，症状存在（或复发）例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发烧36小时。（错）间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发烧36小时（对）2、同病延续，症状不存在例：胃癌术后1月，要求化疗。

恶性淋巴瘤化疗后2年，再次化疗。3、疾病直接相关

例：胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。

（肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？）病历书写的一些体会第10页三、现病史书写

（一）以时间为轴线（葡萄藤）

1、既往无类似发作史

重点描述以所患疾病主要症状，简略描述次要症状例：今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起呈连续性隐痛，×××，×××，×××（腹痛描述），伴有×××症状，无××××××症状（次要症状描述），……病历书写的一些体会第11页

（一）以时间为轴线（葡萄藤）

2、既往有类似发作史（1）明确（记得清）例：主诉：间隙（重复）右上腹痛2年，复发（加重）伴呕吐、发烧18小时。

现病史：年3月进食油腻食物后出现右上腹痛，×××（疼痛描述），伴有×××，无×××，在当地医院就诊，B超检验×××，诊疗为×××，经×××治疗，3天后症状缓解。今后经常感右上腹痛，多在饱食或睡眠时发作，可自行缓解或输液治疗后缓解。18小时前×××（此次发作主次症状描述）。病历书写的一些体会第12页（一）以时间为轴线（葡萄藤）

2、既往有类似发作史（2）不明确（记不清）例：主诉：间隙（重复）右上腹痛20余年，复发（加重）伴呕吐、发烧18小时。

现病史：20多年前经常感右上腹痛，多在进食油腻食物或睡眠时发生，×××（疼痛描述），伴有×××，无×××，未到医院诊治，自服“胃药”治疗，症状多在2~3日内缓解。18小时前……（此次发作主次症状描述）。病历书写的一些体会第13页（二）以疾病不一样阶段为层次（葡萄串）

1、各阶段主要症状要重点描述2、次要症状一带而过3、注意判别诊疗病历书写的一些体会第14页例：主诉：上腹痛、嗳气、反酸30余年，腹胀、呕吐2周。

现病史：30多年前经常感上腹痛，多在饥饿时发生，呈连续性隐痛，不向他处放射，伴有嗳气、反酸，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛，无发烧、黄疸，进食后症状多可缓解。上述症状在严寒季节发作较频。曾在当地医院行“胃镜”检验，诊疗为“十二指肠溃疡”，服用“×××”等药品治疗，症状得以控制。近5~6年来，上腹痛发作无显著规律，温暖季节也经常发作，进食后症状不能缓解，服药治疗效果不佳。2周前腹胀，症状逐步加重并伴有呕吐，每次呕吐约800ml，腥臭，含隔宿食物，无呕血，呕吐后腹胀可缓解数小时。×××（后续病情描述）病历书写的一些体会第15页（三）诊疗经过和疾病转归

与诊疗、治疗直接相关情况描述病历书写的一些体会第16页（四）当前情况：包含精神、饮食、睡眠、二便、体重等

1、首次发病（时间短）：发病以来×××2、屡次发病（时间长）：此次发病以来(最近)×××病历书写的一些体会第17页（五）现病史中医学术语

1、症状描述例1：痛，疼痛，隐痛，刺痛，胀痛，绞痛例2：发烧，低热，高热，

not发烧病历书写的一些体会第18页（五）现病史中医学术语

2、体征描述例1：红肿热，触痛例2：包块：黄豆大小，花生米大小，蚕豆大小，鹌鹑蛋大小，鸽（鸡、鸭、鹅）蛋大小，拳头大小，儿头大小，×××病历书写的一些体会第19页（五）现病史中医学术语3、诊疗描述：外院诊疗加“…”4、治疗描述：外院治疗加“…”病历书写的一些体会第20页四、体格检验书写

（一）普通检验：简略1、注意疾病相关体征

例1：炎症---区域淋巴结

肿瘤---区域淋巴结+远处淋巴结

例2：P-J综合症

肠梗阻+口唇色素------胃肠道息肉？2、注意判别诊疗所需之阴性体征病历书写的一些体会第21页

四、体格检验书写（二）专科检验按视触叩听次序，尽可能详细（阅后能想象出疾病概貌）病历书写的一些体会第22页附、无/未/不

1、近义：否定

2、差异：病历书写的一些体会第23页无（1）病史中多用，系统症状否定例：脐周疼痛×××转移并固定于右下腹，伴有恶心，呕吐2次，为胃内容物，自感畏寒、发烧（体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无×××（2）：体检中多用于比较必定“否定”例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静脉曲张，全腹无压痛……病历书写的一些体会第24页未体检中多用，表示检验者主观上“否定”或某一时段“否定”例：巩膜未见显著黄染，未扪及肿大淋巴，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，未闻及气过水声，×××病历书写的一些体会第25页不少用，表示“不能”为主，与“未能”相通例：经×××治疗，症状未（不）能缓解病历书写的一些体会第26页五、辅助检验

1、检验时间+项目名称+检验号+检验结果（本院）2、检验时间+机构名称+项目名称+检验号+重点内容+检验结果（外院）病历书写的一些体会第27页六、诊疗书写

（一）诊疗明确（定位+定性）例：急性阑尾炎贲门癌慢性胆囊炎伴胆囊结石病历书写的一些体会第28页（二）诊疗不明确：在上位诊疗后按可能性大小列出下位诊疗

1、定位不定性例：初步诊疗：左乳占位（肿物、包块）

1、乳腺纤维腺瘤

2、乳腺癌2、不定位不定性例：初步诊疗：腹痛待查

1、急性胰腺炎

2、急性肠梗阻病历书写的一些体会第29页（三）多个诊疗

按科别、主要性、是否治疗排序例：初步诊疗1、慢性胆囊炎胆囊结石2、高血压病3、腰椎间盘突出症4、子宫次全切除术后

病历书写的一些体会第30页七、首次病程统计书写

首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包括病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。《病历书写基本规范》（卫生部）病历书写的一些体会第31页

1.病例特点应该在对病史、体格检验和辅助检查进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包含阳性发觉和含有判别诊断意义阴性症状和体征等。《病历书写基本规范》（卫生部）了解：病例特点=个性化资料+诊疗标准病历书写的一些体会第32页

2.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。病历书写的一些体会第33页

3.诊疗计划提出详细检验及治疗办法安排。病历书写的一些体会第34页首次病程统计示例-4-13患者×××，男，××岁，（××人，××职业等），因××××（相当于主诉）于××××年××月××日入院（急诊到时分）。缘于××××××（相当于现病史摘要+与现病相关“三史”关键点）。体检：××××××（主要阳性、阴性体征）。辅助检验结果提醒×××。（以上相当于住院病历小结部分）。依据上述病史、体格检验和辅助检验结果，提出病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划以下。病历书写的一些体会第35页首次病程统计示例（续）病例特点：（1）××××；（2）××××；（3）××××；（4）××××。

初步诊疗：××××××

判别诊疗（1）××××；（2）××××××；（3）××××。病历书写的一些体会第36页首次病程统计示例（续）诊疗计划

1、××××××(完成时限)←常规检验项目

2、××××××(完成时限)←判别诊疗所需检验项目

3、××××××(完成时限)←合并症所需检验项目

4、××××××(完成时限)←主要疾病治疗方案

5、××××××(完成时限)←次要疾病治疗方案病历书写的一些体会第37页关于判别诊疗写法

1、有明确病理诊疗，为确定性诊疗，无需判别诊疗；病历书写的一些体会第38页关于判别诊疗写法2、临床诊疗，无明确病理诊疗，依据临床表现及辅助检验基本确诊，判别诊疗多为否定式。例：依据×××、×××诊疗还应考虑（1）×××，不过×××不支持，可行×××检验确定；（2）×××，不过×××不支持，可行×××检验排除；（3）×××，不过××××××病历书写的一些体会第39页关于判别诊疗写法3、疑似诊疗，诊疗不明确，按可能性大小列出数个诊疗，重点写（1）现有支持及不支持论据；（2）深入确诊或排除方式方法。病历书写的一些体会第40页

疑似诊疗或诊疗不明

判别诊疗写法例：初步诊疗：腹痛待查诊疗分析以下：

（1）××××（诊疗1），主要表现为×××、×××，但×××、×××，尚需×××（深入检查）或×××（深入观察、诊疗性治疗）；

（2）××××（诊疗2），主要表现为×××、×××，但×××、×××，尚需×××（深入检查）或×××（深入观察、诊疗性治疗）；……病历书写的一些体会第41页八、手术统计书写

1、麻醉，体位，消毒，铺巾、单2、手术径路或术野暴露：切口选择、解剖层次等3、探查结果（1）良性病变描述：异常→正常（2）恶性病变描述：正常→异常（3）术中诊疗为××××，决定行××××手术。病历书写的一些体会第42页八、手术统计书写4、主要操作经过（可加项目编号及小标题）5、缝合切口前辅助操作：冲洗，查无活动出血，清点器械、敷料，留置引流物（数量，放置部位，引出部位，固定方法），留置药品等6、手术是否顺利，麻醉是否满意，术中出血量、输液输血量、尿量，生命体征是否平稳，术后患者去向，手术标本处理等。病历书写的一些体会第43页九、病程统计书写

病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况（症状+体征）、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。病历书写的一些体会第44页（一）病程统计基本格式和要求

1、首先标明统计时间（年月日时分），另起一行统计详细内容。2、对病危患者应该依据病情改变随时书写病程记录，天天最少1次，统计时间详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。病历书写的一些体会第45页3、基本格式为SOAP

-4-8-14：20

10分钟前病人突然……。查体……。诊断考虑……。拟行……检验，给予……治疗。病历书写的一些体会第46页

病程统计（示例）-4-12-9：00

术后第5天，今早晨病人诉切口疼痛，伴有发烧。查体：T39.1℃，…，阑尾切口红肿，有少许脓性分泌物渗出，压痛显著。拆除缝线1针，撑开切口，引流出黄白色腥臭脓液约10ml，诊疗为阑尾切除术后切口感染。脓液已送细菌培养+药品敏感试验，予×××抗生素治疗，待药敏试验调整抗生素，每日换药，保持引流通畅。病历书写的一些体会第47页（二）各种病程统计形式和重点内容

1、上级医师查房统计

是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。病历书写的一些体会第48页

上级医师查房统计

（1）格式（开门见山）-4-8×××主任医师查房统计

今天早晨×××主任医师查房，病人主诉……；查体：……；辅助检验……。×××主任医师分析以下：1、病例特点……；2、诊疗和判别诊疗……；3、诊疗计划……；4、指示……（SOAP）。（表态）上级医师指示执行情况（×××检验或治疗已执行，拟明日行×××检验或治疗）病历书写的一些体会第49页上级医师查房统计

（2）重点内容①病史特点、拟诊讨论、诊疗计划②手术适应症、禁忌症以及术前准备、手术方案选择、并发症防治③术后1~3天：生命体征，主要脏器功效，引流，出入量，血象④术后4~6天：切口感染，胃肠功效恢复情况，体温，血象⑤术后7~9天：饮食，大小便，切口愈合情况，病理汇报，后继治疗⑥并发症或意外情况分析讨论、抢救统计⑦抗生素应用、主要医嘱更改、输血、特殊治疗（检验）等分析意见病历书写的一些体会第50页2、交(接)班统计

内容包含：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。

重点：诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划。病历书写的一些体会第51页3、转科统计

内容包含：入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。

重点：诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划。病历书写的一些体会第52页4、阶段小结

内容包含：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。

重点：诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划。

*交(接)班统计、转科统计可代替阶段小结。病历书写的一些体会第53页5、疑难病例讨论统计

对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。重点：诊疗困难或疗效不确切原因分，可能诊疗与判别诊疗，下一步治疗计划。病历书写的一些体会第54页6、抢救统计

应及时书写。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包含：病情改变情况、诊疗分析、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称、向上级医师、医务处请示汇报及其指示精神等。统计抢救时间应该详细到分钟。病历书写的一些体会第55页7、有创诊疗操作统计

是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。

内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。病历书写的一些体会第56页8、会诊统计(含会诊意见)

内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。

申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。

申请单重点在申请会诊理由和目标。

会诊意见重点：尽可能明确诊疗，诊疗计划含有指导性和可操作性。

申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。病历书写的一些体会第57页9、术前小结

内容包含：简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。病历书写的一些体会第58页10、术前讨论统计

内容包含：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。病历书写的一些体会第59页11、术后首次病程统计

内容包含：手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。病历书写的一些体会第60页例：术后首次病程统计

-4-13-16：30

今早晨9：00在静脉复合+气管插管全麻下行根治性远端胃大部切除术。术中见肿瘤位于胃窦小弯侧，4*3cm，侵及浆膜，区域淋巴结肿大，未见远处转移灶，诊疗胃窦癌，行根治性远端胃大部切除（D2）+胃十二指肠吻合术（BillrothⅠ式），手术顺利，术中出血100ml，术后安返病房，给予禁食、胃肠减压、输液、抗生素头孢替平静滴、营养支持等治疗，观察生命体征改变以及胃肠减压、腹腔引流情况。病历书写的一些体会第61页12、出院统计

内容包含：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。

重点：诊疗经过、出院诊疗

要求：临床诊疗详细

病理诊疗详细

手术方法详细病历书写的一些体会第62页13、死亡统计

是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后24小时内完成。

内容包含：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过(重点统计病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗等。

统计死亡时间应该详细到分钟。病历书写的一些体会第63页14、死亡病例讨论统计

是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。

内容包含：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者署名等。重点：诊疗是否明确治疗是否得当