水和电解质代谢紊乱专家讲座

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)第三章

水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱第1页

盛夏，你已经在室外打了3个小时篮球之后，感到很口渴,是否应该喝大量白开水，结果会怎样？为何？Questions水和电解质代谢紊乱第2页水和电解质代谢紊乱第3页

第一节

水、钠代谢障碍

一、正常水、钠代谢水和电解质代谢紊乱第4页体液容量和分布

体液(bodyfluid)体内水和溶解在其中物质。水和电解质代谢紊乱第5页体液总量占体重60%细胞内液(ICF)40％细胞外液(ECF)组织液15％血浆5%第三间隙液(thirdspace)1％水和电解质代谢紊乱第6页影响体液容量原因BodyfluidAdultmale

(%bodyweight)

Adultfemale

(%bodyweight)Infant

(%bodyweight)Normal605070Lean706080Obese504260

年纪、性别、胖瘦水和电解质代谢紊乱第7页Na+K+Cl-HPO42-体液电解质

水和电解质代谢紊乱第8页体液电解质

ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

水和电解质代谢紊乱第9页体液渗透压血浆渗透压280~310mmol/L

(血[Na＋]：130-150mmol/L）水和电解质代谢紊乱第10页摄入(ml/day)排出(ml/day)饮水

1000～1300尿量

1000

～1500食物水

700

～

900皮肤蒸发500代谢水

300呼吸蒸发350粪便水

150累计～2500累计～2500水平衡水和电解质代谢紊乱第11页每日最低尿量500ml呼吸道失水350ml皮肤不显性蒸发

500ml最低需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物35g/day

最大浓度6～8g％）粪便水150ml水和电解质代谢紊乱第12页钠平衡体钠分布骨（40%）ECF（50%）130-150mmol/L(血钠）ICF（10%）10mmol/L体钠多摄多排少摄少排不摄不排食盐肾水和电解质代谢紊乱第13页水与钠平衡调整口渴中枢抗利尿激素（ADH)醛固酮（ADS)心房利钠肽（ANP)水通道蛋白（AQP)水和电解质代谢紊乱第14页1.渴感(thirst)

口渴中枢ECF渗透压血容量渴阈:血浆渗透压295mmol/L水和电解质代谢紊乱第15页2.抗利尿激素ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗透压

感受器ADH↑肾重吸

收水↑ECF量↑

渗透压↓容量感受器水和电解质代谢紊乱第16页3.醛固酮有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+水和电解质代谢紊乱第17页(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

二、水、钠代谢障碍水和电解质代谢紊乱第18页高钠血症血钠浓度正常低容量性高钠血症：高渗性脱水低钠血症高容量性高钠血症：盐中毒低容量性低钠血症：低渗性脱水高容量性低钠血症：水中毒等渗性脱水水肿分类水和电解质代谢紊乱第19页

脱水(Dehydration)

体液容量降低(失水量>2%体重)。水和电解质代谢紊乱第20页1.概念(一)低渗性脱水(Hypotonicdehydration)

失Na+

＞失水

血清[Na+]<130mmol/L

血浆渗透压<280mmol/L

细胞外液量降低水和电解质代谢紊乱第21页2.原因、机制

体液丢失后，只补水而未及时补钠或单纯补充葡萄糖

胃肠道丢失：呕吐腹泻

皮肤丢失：大量出汗大面积烧伤液体积聚在第三间隙：胸水腹水肾性失钠：利尿药醛固酮分泌￬(Addison病)水和电解质代谢紊乱第22页低渗性脱水肾外原因肾性原因丢失体液治疗上只补水未注意补钠注意：普通失液不会直接引发低渗性脱水。

水和电解质代谢紊乱第23页

3.影响失Na+>失水水移入细胞ECF渗透压ECF量休克(脉速、BP)ADH↑

血容量

肾血流量

醛固酮↑尿少（晚期）尿Na+(肾外失钠者)ADH

肾重吸收水

尿量正常或多尿（早期）血[Na+]

血渗透压组织液脱水貌无口渴感(经肾失Na+,尿Na+)水和电解质代谢紊乱第24页低渗性脱水主要脱水部位：ECF

对病人主要威胁：休克

水和电解质代谢紊乱第25页4．防治病理生理基础轻、中度补生理盐水

重度补少许高渗盐水

(减轻细胞水肿)低渗性脱水时，使用单纯葡萄糖液是危险！水和电解质代谢紊乱第26页1.概念(二)高渗性脱水(hypertonicdehydration)

失水＞失Na+血清[Na+]>150mmol/L

血浆渗透压>310mmol/L

细胞外液、细胞内液量均降低水和电解质代谢紊乱第27页2.原因、机制(1)水摄入降低(2)水丢失过多水源断绝丧失口渴感进食困难呼吸道：过分通气皮肤：1.5℃,500ml/day肾：尿崩症和渗透性利尿胃肠道：吐、泻、引流水和电解质代谢紊乱第28页注意：有渴感有水饮时，普通不会发生高渗性脱水。

高渗性脱水单纯失水丧失低、等渗液水源断绝不能或不会饮水渴感丧失水和电解质代谢紊乱第29页失水>失Na+口渴

3.影响脱水热细胞内脱水

CNS功效障碍幻觉,躁动昏迷脑出血

口渴中枢皮肤蒸发↓ECF量↓ECF渗透压↑

ADH↑

肾重吸收水↑血[Na+]↑

血浆渗透压↑尿少比重高水和电解质代谢紊乱第30页因皮肤蒸发水降低引发体温上升。

脱水热：(dehydrationfever)

水和电解质代谢紊乱第31页高渗性脱水主要发病步骤：ECF高渗

主要脱水部位：ICFECF降低

对病人主要威胁：脑出血水和电解质代谢紊乱第32页高渗性脱水主要临床表现分类失水量（占体重%）

表现轻度脱水2%~3%口渴、尿少、尿钠浓度偏高中度脱水3%~6%烦渴、唇燥、尿少重度脱水>6%皮肤粘膜干燥、脱水热、血压￬，尿钠浓度￬，CNS症状（烦躁、幻觉、意识障碍）早期或轻度：ADH￪ADS￫造成尿钠￪晚期或重度：ADH￪ADS￪造成尿钠￬水和电解质代谢紊乱第33页4．防治病理生理基础

及时补水

适当补钠先5%葡萄糖液，后0.9%NaCl液。水和电解质代谢紊乱第34页1.概念(三)等渗性脱水(Isotonicdehydration)

钠与水成百分比丧失血清[Na+]130～150mmol/L血浆渗透压

280～310mmol/L细胞外液量降低，细胞内液量正常水和电解质代谢紊乱第35页2.原因、机制

丢失等渗液呕吐腹泻胸水腹水大面积烧伤严重创伤水和电解质代谢紊乱第36页

3.影响ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量ECF降低血容量↓组织液量↓

ICF改变不显著(1)血浆渗透压和血钠改变？(2)容量改变？脱水主要部位？(3)激素水平改变？尿量改变?水和电解质代谢紊乱第37页4．防治病理生理基础

等渗NaCl溶液水和电解质代谢紊乱第38页

三类脱水比较低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水原因失水<失钠失水>失钠钠与水成百分比丧失血清钠浓度<130mmol/L>150mmol/L130～150mmol/L血浆渗透压<280mmol/L>310mmol/L280～310mmol/L体液降低主要部位细胞外液细胞内、外液细胞外液口渴早期无，重度者有显著有体温升高无有有时有血压易降低正常，重度者降低易降低尿量轻度者增多，重度者降低降低降低脱水貌显著早期不显著显著水和电解质代谢紊乱第39页1.一严重呕吐病人三天未作任何处理2.盛暑行军时只大量饮水3.最轻易休克脱水4.尿崩症病人出现5.严重腹泻首先出现6.细胞内液无丢失,仅丢失细胞外液7.大面积烧伤患者只滴注葡萄糖液水和电解质代谢紊乱第40页水过多

体液容量增多。水和电解质代谢紊乱第41页1.概念(一)水中毒(waterintoxication)

低渗性液体在体内潴留病理过程血清[Na+]<130mmol/L

血浆渗透压

<280mmol/L水和电解质代谢紊乱第42页2.原因最常发生于急性肾功效不全病人又输液不恰当初！(1)水摄入过多(2)水排出降低

如：急性肾功效衰竭水和电解质代谢紊乱第43页美国《时代》杂志评出年度十大奇闻之一：饮水比赛冠军28岁斯特雷格因水中毒而死！

水和电解质代谢紊乱第44页水潴留

3.影响ECF量

ECF渗透压

水移入细胞脑细胞水肿嗜睡、躁

动、脑疝正常水平水和电解质代谢紊乱第45页细胞内外液量均，渗透压均水潴留主要部位是细胞内对机体危害最大是脑水肿

水中毒时水和电解质代谢紊乱第46页4．防治病理生理基础预防

限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水

(减轻细胞水肿)水和电解质代谢紊乱第47页(二)水肿(edema)

1．概念过多液体在组织间隙或体腔内积聚。积水(hydrops)水和电解质代谢紊乱第48页正常右侧胸腔积液水和电解质代谢紊乱第49页2．分类心性、肾性、肝性、营养不良性、炎症性、淋巴性(1)按原因皮下水肿、肺水肿、脑水肿(2)按部位

全身性(anasarca)局部性(localedema)(3)按范围水和电解质代谢紊乱第50页3.水肿机制

影响组织液生成回流基本原因毛细血管流体静压血浆胶渗压组织胶渗压组织流体静压淋巴回流Cap流体静压组织胶渗压血浆胶渗压组织流体静压淋巴水和电解质代谢紊乱第51页水和电解质代谢紊乱第52页(1)血管内外液体交换平衡失调

组织液生成>回流水和电解质代谢紊乱第53页1)毛细血管流体静压↑2)血浆胶体渗透压↓3)微血管壁通透性↑4)淋巴回流障碍Cap流体静压组织胶渗压血浆胶渗压组织流体静压淋巴↓↑↑营养不良肝硬化肾病综合症恶性肿瘤丝虫病乳腺癌根治术水和电解质代谢紊乱第54页

右心衰竭患者:静脉压毛细血管流体静压腹水、双下肢水肿水和电解质代谢紊乱第55页(2)体内外液体交换平衡失调钠水潴留水和电解质代谢紊乱第56页肾小球滤出钠、水99％～99.5％肾小管重吸收0.5％～1％滤出液排出H2ONa

球-管平衡水和电解质代谢紊乱第57页球—管失平衡基本形式示意图H2ONa

球-管平衡球-管失平衡水和电解质代谢紊乱第58页肾小球病变滤过面积↓有效循环血量↓

肾血流量↓（1）肾小球滤过率下降肾炎：急性、慢性充血性心力衰竭：右心、慢性水和电解质代谢紊乱第59页（2）肾小管重吸收水钠增加Atrialnatriureticpeptide

Filtrationfractionaldosterone①近端小管重吸收：ANP↓FF②远端小管和集合管重吸收:ADSADH水和电解质代谢紊乱第60页水肿发生机制总结1.血管内外液体交换平衡失调→组织液生成>回流1)毛细血管流体静压↑2)血浆胶体渗透压↓3)微血管壁通透性↑4)淋巴回流障碍2.体内外液体交换平衡失调→钠水潴留1）肾小球滤过率下降2）肾小管重吸收水钠增加①近端小管重吸收②远端小管和集合管重吸收水和电解质代谢紊乱第61页心性水肿(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水肿

右心衰→心性水肿特点:因重力作用先发于下垂部位水和电解质代谢紊乱第62页机制右心功效↓V淤血、V压↑肾血流量↓Cap内压↑水肿胃肠肝淤血蛋白吸收合成↓血浆胶渗压↓GFR↓钠水潴留肾小管重吸收↑醛固酮、ADH↑心输出量↓水和电解质代谢紊乱第63页肾性水肿：原发于肾功效障碍全身性水肿。肾病性水肿：大量蛋白尿所致低蛋白血症引发。

肾炎性水肿：以肾小球滤过率显著下降引发。特点:首先发生在组织疏松部位，如眼睑

水和电解质代谢紊乱第64页肝性水肿特点:腹水为主最常见病因:肝硬化(hepaticedema)水和电解质代谢紊乱第65页漏出液(transudate)：

蛋白质含量低，比重低，细胞数少渗出液(exudate)：

蛋白质含量高，比重高，白细胞多水肿液性状

:水和电解质代谢紊乱第66页显性水肿（frankedema)

又称凹陷性水肿(pittingedema)

隐性水肿（recessiveedema)皮下水肿皮肤特征:

水和电解质代谢紊乱第67页重力效应

全身性水肿分布特点

组织结构特点局部血液动力原因水和电解质代谢紊乱第68页水肿有利效应水肿有害效应

水肿对机体影响

水和电解质代谢紊乱第69页(Potassiumhomeostasisanditsdisorders)第三节

钾代谢及钾代谢障碍低钾危险!高钾致命！水和电解质代谢紊乱第70页水和电解质代谢紊乱第71页

1.分布：

细胞内98%150mmol/L

细胞外2%serum[K+]3.5~5.5mmol/L

一、正常钾代谢水和电解质代谢紊乱第72页水和电解质代谢紊乱第73页

2.钾平衡调整

跨细胞转移肾调整多吃多排少吃少排不吃也排水和电解质代谢紊乱第74页1.细胞外液K+浓度2.酸碱平衡状态3.激素：胰岛素，肾上腺素影响钾在细胞内外转移原因K+K+↓H+↓H+K+K+Na+胰岛素肾上腺素水和电解质代谢紊乱第75页水和电解质代谢紊乱第76页水和电解质代谢紊乱第77页二、低钾血症

(Hypokalemia)

Serum[K+]<3.5mmol/L水和电解质代谢紊乱第78页(一)原因和机制1.摄入不足2.丢失过多经肾失钾(1)排钾性利尿剂：速尿(2)肾小管型酸中毒(3)盐皮质激素↑，糖皮质激素↑

(4)镁缺失经消化道失钾(最常见)经皮肤汗液失钾水和电解质代谢紊乱第79页

3.钾向细胞内转移

碱中毒一些药品：胰岛素治疗、受体激动剂一些毒物：钡中毒、棉籽油中毒低钾性周期性麻痹水和电解质代谢紊乱第80页碱中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]水和电解质代谢紊乱第81页(二)对机体影响对神经肌肉兴奋性影响Em≈Ek＝59.5lgKe/KiEm兴奋性↓↓(负值↑)Em与Et距离Nernst公式水和电解质代谢紊乱第82页

超极化阻滞

因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低现象。水和电解质代谢紊乱第83页

表现骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻水和电解质代谢紊乱第84页KNaKCa2+K+KK+Na+mv2.对心脏影响心肌兴奋性心肌传导性心肌自律性心肌收缩性

[K+]e￬心肌细胞膜对K+通透性￬K+外流￬Em￬(负值￬)水和电解质代谢紊乱第85页骨骼肌细胞正常低[K+]心肌细胞水和电解质代谢紊乱第86页水和电解质代谢紊乱第87页K+H+H+Na+K+H+Na+肾小管

3.对酸碱平衡影响：代谢性碱中毒反常性酸性尿水和电解质代谢紊乱第88页(三)防治病理生理基础见尿补钾先口服后静脉控制量(30-40mmol/L)和速度(10-20mmol/h)禁止静脉注射水和电解质代谢紊乱第89页三、高钾血症

(Hyperkalemia)

Serum[K+]>5.5mmol/L水和电解质代谢紊乱第90页(一)原因和机制少尿：急性肾功效衰竭醛固酮↓:Addison病2.排出降低：1.摄入过多水和电解质代谢紊乱第91页3.K+从细胞内转运到细胞外酸中毒胰岛素不足合并高血糖一些药品：受体阻滞剂、洋地黄类药品中毒

高钾性周期性麻痹组织分解:溶血、创伤、挤压综合症（并发酮症酸中毒）水和电解质代谢紊乱第92页4

.假性高钾血症指测得血清钾浓度增高而实际在体血浆钾浓度并未增高情况。水和电解质代谢紊乱第93页K+H+H+酸中毒(acidosis)H+血[K+]

水和电解质代谢紊乱第94页(二)对机体影响对神经肌肉兴奋性影响Em≈Ek＝59.5lgKe/KiEm兴奋性￪￪

(负值↓)Em与Et距离↓↓￪↓↓↓↓表现：血[K+]↑血[K+]↑↑感觉异常、刺痛肌肉软弱无力，麻痹水和电解质代谢紊乱第95页除极化阻滞

(hypopolarizedblocking)

静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低现象。水和电解质代谢紊乱第96页2.对心脏影响心肌兴奋性心肌传导性心肌自律性心肌收缩性

[K+]e￪心肌细胞膜对K+通透性￪K+外流￪4期自动去极化速度￬KNaKCa2+K+KK+Na+mv水和电解质代谢紊乱