泌尿系统疾病尿路感染专家讲座

第五篇泌尿系统疾病

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）泌尿系统疾病尿路感染第1页1、掌握尿路感染临床表现、并发症、诊疗与判别诊疗、治疗标准。掌握尿路感染惯用试验室检验意义2、熟悉尿路感染病因，感染易感原因及感染路径。熟悉惯用X光检验方法及B型超声波检验意义讲授目标和要求泌尿系统疾病尿路感染第2页讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现试验室和其它检验诊疗标准判别诊疗治疗泌尿系统疾病尿路感染第3页概述

尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性因为前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性靠近。尿路感染可引发严重并发症如败血症和感染性休克，少数重复发作或迁延不愈，造成肾功效衰竭。尿感诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，所以，探讨经济而有效治疗尿感显得日益主要泌尿系统疾病尿路感染第4页定义是指由细菌直接侵袭尿路引发非特异性感染包含上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）泌尿系统疾病尿路感染第5页泌尿系统疾病尿路感染第6页病因病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染泌尿系统疾病尿路感染第7页铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检验后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染屡次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其它微生物感染泌尿系统疾病尿路感染第8页发病机制一、感染路径上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流相关血行：常发生于原先已经有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：极少见泌尿系统疾病尿路感染第9页二、机体抗病能力尿路通畅时尿液冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张泌尿系统疾病尿路感染第10页泌尿系统疾病尿路感染第11页

三、易感原因尿路梗阻：器质性，功效性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检验机体抵抗力下降遗传原因其它易感原因：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性原因等泌尿系统疾病尿路感染第12页四、细菌致病力：

细菌特殊菌毛对尿路上皮吸附能力泌尿系统疾病尿路感染第13页病理急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最终形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润泌尿系统疾病尿路感染第14页急性感染性肾小管间质肾炎

肾小管腔内脓肿管型HEx200泌尿系统疾病尿路感染第15页慢性肾小管间质肾炎

许多扩张肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110泌尿系统疾病尿路感染第16页临床表现一、膀胱炎：占60%尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubictenderness等白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上泌尿系统疾病尿路感染第17页二、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发烧、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛尿液改变：浑浊，脓尿、血尿少数：发烧中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功效可下降泌尿系统疾病尿路感染第18页三、无症状细菌尿隐匿尿感60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%泌尿系统疾病尿路感染第19页试验室和其它检验

尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP尿细菌学检验其它试验室检验急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功效轻度障碍，治疗后恢复泌尿系统疾病尿路感染第20页尿细菌学检验标本搜集（中段尿、导尿、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检验（NIT）泌尿系统疾病尿路感染第21页细菌学检验假阳性和假阴性假阳性：标本搜集：白带污染；标本在室温放置>1h；接种和检验技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿标本泌尿系统疾病尿路感染第22页女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；连续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检验逆行肾盂造影影像学检验泌尿系统疾病尿路感染第23页诊疗标准以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊泌尿系统疾病尿路感染第24页淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌泌尿系统疾病尿路感染第25页尿感定位诊疗上、下尿路还没有令人满意定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术尿β2-MG测定泌尿系统疾病尿路感染第26页尿路感染并发症

肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、猛烈腰痛、血尿等肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现显著单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧泌尿系统疾病尿路感染第27页判别诊疗全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征（感染性，非感染性）泌尿系统疾病尿路感染第28页治疗可用于治疗尿路感染抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药泌尿系统疾病尿路感染第29页普通在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选取对革兰阴性杆菌有效抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引发，尤其是首发尿感，多数能够治愈。如治疗3天，症状无改进，则应按药敏试验结果来选药普通认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎能够口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和降低平均住院日泌尿系统疾病尿路感染第30页尿感治疗当前采取分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管尿路感染无症状性细菌尿泌尿系统疾病尿路感染第31页一、急性膀胱炎最常见1.初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采取上述疗法2.复诊时处理停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎泌尿系统疾病尿路感染第32页(2)仍有症状，作尿培养、尿常规有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药品(强有力)，6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症泌尿系统疾病尿路感染第33页二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，依据药敏更改2.较严重肾盂肾炎：发烧>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较显著者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程泌尿系统疾病尿路感染第34页3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联适用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检验以确定有没有尿路梗阻泌尿系统疾病尿路感染第35页三、再发性尿路感染处理复发多1月内发生重新感染多1月后发生对再发尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查泌尿系统疾病尿路感染第36页1.症状消失，无细菌尿、白细胞尿→重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2.治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:①治疗成功→重新感染；②治疗失败→复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射泌尿系统疾病尿路感染第37页四、妊娠期尿路感染主动治疗。选取毒性较小药品五、男性尿路感染

50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法泌尿系统疾病尿路感染第38页六、留置导尿管尿路感染医院取得性感染最常见原因有症状，马上强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗泌尿系统疾病尿路感染第39页

七、无症状性细菌尿①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗②学龄前儿童要治疗③老年人不予治疗，治疗与寿命无关④有复杂情况患者，普通不宜治疗泌尿系统疾病尿路感染第40页预后

①急性非感染性尿感90%可治愈②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感原因，不然极难治愈，