分娩镇痛的安全性和规范化专家讲座

分娩镇痛安全性及规范化北京大学第一医院麻醉科分娩镇痛的安全性和规范化第1页前言怎样使产妇清醒，无痛苦地分娩、诞生新生命为人们所追求。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会指出：“分娩造成许多妇女猛烈痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常过程而忽略，产妇猛烈阵痛经历理应引发人们对分娩镇痛重视。”为使分娩无痛，人们进行了长久探索和研究。分娩镇痛的安全性和规范化第2页一、分娩镇痛发展史1846年10月16日，美国Morton医生成功将乙醚用于手术麻醉，成为近代麻醉史开端。1847年，Simpson医生用氯仿成功用于分娩镇痛；1853年，英国维多利亚女皇用氯仿进行了两个半小时分娩镇痛；二十世纪初，伴随腰麻、硬膜外麻醉技术相继出现和改进，逐步成为阻滞麻醉主要方法。到了1938年，美国Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。分娩镇痛的安全性和规范化第3页二、自然分娩过程自然分娩包含三个产程：第一产程：指从有规律宫缩到宫口开全。其中从有规律宫缩到宫口开至3指为潜伏期，在潜伏期中产妇只以为宫缩时轻微疼痛或中等程度疼痛，产妇平均经历8小时；宫口从3指至宫口开全（10指）为活跃期，在此期中，产妇伴随宫口逐步开大，宫缩疼痛也随之加剧，甚至猛烈产痛使人难以忍受，活跃期产妇平均经历4小时。分娩镇痛的安全性和规范化第4页第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，产妇平均经历1小时。第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，经历30分钟。二、自然分娩过程分娩镇痛的安全性和规范化第5页三、分娩疼痛产生机理在第一产程中，疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张。子宫收缩时，子宫压力可升高达35-50mmHg，子宫韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁血管暂时受压而闭塞，使其周围组织产生暂时性缺血缺氧。分娩镇痛的安全性和规范化第6页疼痛部位主要发生在下腹部和腰部，有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导。伴随产程进展，疼痛显著加剧，在宫颈扩张到7-8公分时最为猛烈。子宫由T10-L1脊神经支配。三、分娩疼痛产生机理分娩镇痛的安全性和规范化第7页进入第二产程后，来自宫颈扩张疼痛逐步减轻而代之以不自主排便感，宫缩时先露部紧紧压迫骨盆底组织，产生反射性肛提肌收缩和肛提肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛，此时疼痛往往被强烈排便感所掩盖。子宫颈由S1-4骶神经支配。三、分娩疼痛产生机理分娩镇痛的安全性和规范化第8页到第三产程时，子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解。子宫和宫颈伤害性传入经过Aδ和C纤维传入中枢而使人产生疼痛感觉。三、分娩疼痛产生机理分娩镇痛的安全性和规范化第9页四、分娩疼痛程度大约有50%产妇分娩时猛烈疼痛，难以忍受，甚至可达“痛不欲生”地步；35%产妇为中等程度疼痛，能够忍受；仅15%产妇分娩时有轻微疼痛。分娩镇痛的安全性和规范化第10页五、分娩疼痛对产妇和胎儿影响大量临床观察发觉，分娩时猛烈疼痛除了有利于产科医师判断产程进展情况优点外，对产妇和胎儿无任何益处。其所产生一系列体内神经内分泌反应可引发胎儿和母体一系列病理生理改变。（见表）分娩镇痛的安全性和规范化第11页表1：分娩疼痛对产妇和胎儿影响生理作用对产妇影响对胎儿影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合降低氧需增加过分通气呼吸性硷中毒、脱水、间隙性呼吸停顿和低氧血症氧合降低心动过速血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流降低，胎儿酸中毒高糖血症、血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收缩和心血管压力过大、氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流降低胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚受引发胃泌素增加胃滞留、胃内酸性增加造成恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作分娩镇痛的安全性和规范化第12页六、分娩镇痛意义分娩，“痛不欲生”是许多产妇感受。其实，经过有效缓解产痛，不但可减轻产妇痛苦，也可缓解产痛带来不良生理反应，防止了子宫胎盘血流量降低，改进胎儿氧供和产妇子宫收缩失调现象，从而增加顺产机率并防止因疼痛过分而造成无须要剖宫产。使产妇真正享受到分娩得子喜悦和高兴。分娩镇痛的安全性和规范化第13页七、国内外开展分娩镇痛现实状况国外美国——85%产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国——1946年，分娩镇痛率为32%；1958年，分娩镇痛率为66%；1970年后，分娩镇痛率达98%。而据1999年英国整年25万产妇分娩统计表明，剖宫产率为18.5%。而各个国家采取硬膜外镇痛分娩镇痛技术比率不一样（见表2）分娩镇痛的安全性和规范化第14页表2：分娩镇痛与产科麻醉硬膜外分娩镇痛率和剖宫产率国家硬膜外镇痛率（%）剖宫产率（%）澳大利亚10-3510-20奥地利10-3510-20丹麦＜1010-20法国35-5010-20匈牙利35-5020-30以色列10-3510-20新加坡10-3512西班牙50-7510-20瑞典10-3510-20津巴布韦＜10＞30分娩镇痛的安全性和规范化第15页国内总体上讲，与发达国家有较大差距，我国分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。不过“分娩必痛”传统观念将伴随日趋成熟分娩镇痛技术服务发生改变。七、国内外开展分娩镇痛现实状况分娩镇痛的安全性和规范化第16页经济收入、生活水平和生活质量日益提升，将使大多数适应征产妇愿意接收安全分娩镇痛服务。在高收入群体和高知识群体中，对这种高层次技术服务认同更为广泛。我院规范化、规模化开展分娩镇痛服务后，分娩镇痛率达34.6%，并有效地降低了剖宫产率，提升了自然分娩率，取得了良好社会效益及经济效益。七、国内外开展分娩镇痛现实状况分娩镇痛的安全性和规范化第17页传统“治病型”医疗观念必定向着“治病型”与“服务型”相对合方向发展。人们开始对分娩疼痛有了重新认识，逐步纠正“分娩必痛”错误观念。南方如广州、上海、武汉等一些大城市一些大医院近两年来已规模开展分娩镇痛技术；北方城市如北京、青岛、西安等地一些大医院也将分娩镇痛列为常规。七、国内外开展分娩镇痛现实状况分娩镇痛的安全性和规范化第18页我院于前就开始了分娩镇痛研究，并屡次参加国内外大型学术活动，并在国内有影响《中华麻醉学杂志》上发表了论文，为规模开展分娩镇痛提供了理论依据。经多方共同努力，于8月下旬正式向广大普通产妇敞开了大门，现已为1700余位产妇实施了分娩镇痛技术，不但取得了良好镇痛效果，而且母子全部平安。七、国内外开展分娩镇痛现实状况分娩镇痛的安全性和规范化第19页八、开展分娩镇痛技术安全性首先，应该明确一点，我们现在采取是当代麻醉技术（如腰麻或硬膜外麻醉）用于缓解产痛，不过它所产生效果是“镇痛”，而不是“麻醉”。“镇痛”概念与“麻醉”概念本质区分在于“镇痛”应没有意识消失和没有运动神经阻滞，但它与麻醉一样含有风险，所以必须要求含有较高责任心及专业水平麻醉医师来过完成。分娩镇痛的安全性和规范化第20页麻醉医师不但要熟悉产科知识，而且应对所采取镇痛技术能熟练掌握，并对所采取药品药理作用有深入了解，并参加镇痛后母婴生命体征监测及并发症处理，必要时参加产妇及新生儿抢救工作。八、开展分娩镇痛技术安全性分娩镇痛的安全性和规范化第21页1.工作场所及环境产房包含1-3间分娩室及数间待产室，分娩镇痛操作应在稍加改造一间分娩室中进行。该分娩室布置与空气消毒应参考手术室标准，需配置复苏抢救器械、基本生理监护仪、供分娩镇痛使用麻醉药品和用具、胎心宫缩监护仪（TGG）及新生儿复苏抢救设备。待产室环境力争幽雅、温馨舒适，从心理上缓解产妇担心心情。八、开展分娩镇痛技术安全性分娩镇痛的安全性和规范化第22页2.人员配置高素质医护人员是分娩镇痛服务体系中关键，作为分娩镇痛这一特殊“人性化服务”实施者，不但要有精湛医术，还要对产妇有高度责任心和爱心。分娩镇痛医疗服务主要由麻醉医师和助产士共同协作完成。八、开展分娩镇痛技术安全性分娩镇痛的安全性和规范化第23页因分娩是一自然过程，分娩时机不能人为控制。据我们观察，61%产妇进入活跃期（即开始实施分娩镇痛时间）是一天24h中2pm-12pm。配置对应麻醉科医师是规模开展分娩镇痛这一“额外”（手术室之外）工作必要条件。麻醉科医师配置应满足二十四小时值班需要，以确保全天候服务。八、开展分娩镇痛技术安全性分娩镇痛的安全性和规范化第24页开展分娩镇痛服务后，助产士人员和工作量也对应增加，在原有工作基础上，增加了宣传分娩镇痛，通知麻醉科医师，配合对应操作，母婴严密监护，观察产程等工作内容。八、开展分娩镇痛技术安全性分娩镇痛的安全性和规范化第25页九、完善分娩镇痛服务体系宣传分娩镇痛：孕妇学校讲课、发放宣传小册子、媒体宣传等；确定分娩镇痛技术收费标准；（北京市收费标准：分娩镇痛技术为200元/次，超出两个小时镇痛每小时增加30元，一次性材料费另收）按照《分娩镇痛工作常规》进行工作；分娩镇痛的安全性和规范化第26页分娩镇痛前与产妇家眷签定分娩镇痛协议书；麻醉医师技术培训及安排值班医师（我院安排3-4名麻醉医师二十四小时值班专职负责分娩镇痛）；产科医师及助产士培训；产房需配置监护及抢救设备及惯用镇痛药品；九、完善分娩镇痛服务体系分娩镇痛的安全性和规范化第27页完善镇痛药品管理制度，产房护士专员负责药品摆放及消毒，并与麻醉医师一起查对所使用麻醉药品；麻醉医师统计《分娩镇痛统计单》一式两份，其中一份纳入病历中立案；与产科医护人员亲密合作，相到了解与信任，切不可相互推卸责任。政策与规章制度九、完善分娩镇痛服务体系分娩镇痛的安全性和规范化第28页分娩镇痛服务当前是一新项目，需要管理部门制订对应政策和收费标准。医院管理上协调好麻醉科与产科关系，制