降低阴式分娩产后出血发生率PDCA

降低阴式分娩产后出血发生率-P

DCA背景1.定义.产后出血经阴道分娩胎儿后2

4小时内出血量超过5

0

0

m

l或者剖宫产胎儿娩出后2

4小时内出血量超过1

0

0

0

m

l。产后出血是分娩期最常见的并发症，也是我国孕产妇死亡的第1位原因。2.背景.2

0

2

0年我科第四季度阴式分娩产后出血发生率1

2.0

5%，为2

0

2

0年以来发生率最高，产后出血发生率高说明我科在产后出血质量管理的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。如何降低产后出血的发生率？我科将“降低产后出血发生率”的质量改进项目列为2

0

2

1年优先改进项目。2

0

2

1年优先级改进项目：降低产后出血发生率产科敏感指标收集数据2

0

2

0年1-1

2月产科阴式分娩产后出血率小于5%的月份只有3到6月份4个月份合格，其它月份均超过5%，特别,第四季度阴式分娩产后出血发生率1

2.0

5%，详见下表：现状调查1.2倍2

0

2

1年优先级改进项目：降低阴式分娩产后出血发生率3.现状把握月份一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月系列10

.0

0

%6

.9

3

%5

.8

4

%3

.2

2

%3

.7

5

%4

.9

3

%4

.4

5

%5

.7

8

%6

.5

6

%6

.9

6

%1

1

.5

0

%1

1

.2

8

%1

3

.3

6

%系列20

.0

5

0

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

0

%6

.9

3

%5

.8

4

%4

.9

3

%4

.4

5

%5

.7

8

%6

.5

6

%6

.9

6

%1

1

.5

0

%1

1

.2

8

%1

3

.3

6

%系列2,一月,系03.0列.252

%,二月,系03.0列.7552

%,三月,系0.0列52,四月,系0.0列52,五月,系0.0列52,六月,系0.0列52,七月,系0.0列52,八月,系0.0列52,九月,系0.0列52,十月,系0.0列5系十列一2月,,十0.二0

5月,0.0

51

4

.0

0

%1

2

.0

0

%1

0

.0

0

%8

.0

0

%6

.0

0

%4

.0

0

%2

.0

0

%0

.0

0

%1

6

.0

0

%2020年阴式分娩产后出血率系列1系列2阴式分娩产后出血发生率=周期内阴式分娩产后出血例数/周期内阴式分娩总例数）X1

0

0%纳入条件：①分子：周期内阴式分娩产后出血例数；②分母：周期内阴式分娩总例数；③根据科室护理质控指标统计阴式分娩产后出血例数；④所有阴式分娩产后出血例数：包括产时产后出血例数。计算公式4.计算公式产后出血的诊断：结合产科情况，参考国内相关文献，经产房全体助产士讨论，将2

0

2

1年阴式分娩产后出血发生率目标值设定为5.0

0%以下（2

0

2

0年第四季度发生率1

2.0

5%下降7.0

5%)。目标5.目标值设定目标值设定：结合产科情况，参考国内相关文献，经产房全体助产士讨论，将2

0

2

1年产后出血发生率目标值设定为5.0

0%以下（2

0

2

0年发生率1

2.0

5%下降7.0

5%)。国内研究样本量相对较少：

黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.0

3%

陈素平等报道产后出血的发生率0.0

4

3%目标煉【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2

0

1

8,1

1(2

8):3

9

1

8-3

9

2

0.煉【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2

0

1

6.1

1(2

7):2

5-2

75.目标值设定测量和评估：关键在于对出血量有正确的测量和评估、称重法或容积法、监测生命体征、尿量和精神状态、休克指数法、休克指数=心率/收缩压、血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降1

0

g/l，出血量4

0

0-0

0

m

l。但是在产后出血早期，由于浓缩血红蛋白值常不能反映实际出血量。值得注意的是出血速度也是反映病情轻重的重要指标。测量和评估设置监测指标临床或医院运营质量指标监测工具—-产科Wh

o

（监测指标责任人—--人员姓名/职称）：/副主任护师Wh

a

t

（指标的类别，如战略层面优先改进指标或科室/服务部门层面指标）：产科优先级指标Wh

e

n

（完成日期）：2

0

2

1年0

6月绩效指标名称：降低产后出血发生率该指标选择的理由：阴式分娩产后出血是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，降低阴式分娩出血率，有利于保障母婴安全。分子：统计周期内阴式分娩产后出血例数分母：周期内阴式分娩总例数指标监测的来源：1、数字化管理平台登记表；指标的类型（指标；勾选1项）：构√过程结果

过程和结果

结2、科室督查登记表；3.查阅电子病历。期望报告的周期：2

0

2

1年1月-2

0

2

1年6月评估数据的频率：（勾选1项）每天

每周√每月

其他数据收集方法：√回顾性

并发目标样本和样本大小(N)：阴式分娩产妇例数监测领域：产科指标的目标和（或）阈值：5%请说明数据汇总和分析计划：：1.每月统计阴式分娩产后出血例数，并进行原因分析，找出改进对策；2.每月讨论产后出血的原因及改进情况。请说明如何向员工传达数据结果：1.每月科务会上报告改进情况；2、必要时与科内医生及麻醉医生进行分析讨论并达成改进共识。数据收集检查工具的名称或文件名（随附数据收集检查表格）：1.数据统计表;2.趋势图、P

DCA工具麻醉剂、镇静剂药药物因素血液系统疾病产科DIC凝血功能障碍软产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤膀胱充盈胎盘滞留胎盘剥离不全胎盘异常前置胎盘胎盘嵌顿胎盘因素全身因素紧张子宫过渡膨胀多胎妊娠宫缩抑制剂宫缩乏力阴式分娩产后出血原因分析解析—头脑风暴剖宫产术后子宫因素产科并发症巨大儿高龄子宫壁损伤产次多子宫肌瘤术后羊水过多产程因素产程延长试产失败急产肝脏系统疾病子宫破裂子宫体内翻子宫肌瘤子宫肌纤维病变子宫病变子宫畸形解析—要因核查要因要因解析1月2月3月4月5月6月7月精神过渡紧张34354高龄13合并慢性疾病217214使用麻醉药3211宫缩抑制剂产程长2急产11宫缩乏力多胎妊娠羊水过多2

0

2

1巨大儿1212年阴剖宫产史产次多3271式分子宫肌瘤术后娩产子宫肌瘤后出子宫畸形子宫肌纤维病变血要膀胱充盈因胎盘嵌顿解胎盘胎膜因素胎盘剥离不全胎盘植入1析统胎盘部分残留22111计汇总表子宫颈、阴道或会阴裂伤322111子宫破裂1软产道损伤子宫体内翻血液系统疾病产科DIC1产后2小时观察不到位医疗因素年资低知识缺乏护士长管理不到位培训不到位麻醉剂、镇静剂药医疗因素药物因素产科DIC凝血功能障碍软产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤膀胱充盈胎盘胎膜滞留胎盘剥离不全胎盘异常前置胎盘胎盘嵌顿胎盘因素全身因素子宫肌瘤护士长管理不到位子宫过渡膨胀多胎妊娠宫缩抑制剂宫缩乏力阴式分娩产后出血原因分析解析—头脑风暴剖宫产术后子宫因素产科合并症巨大儿高龄

紧张子宫壁损伤产次多子宫肌瘤术后羊水过多产程因素产程延长急产肝脏系统疾病子宫破裂子宫体内翻产后2小时观察不到位血液系统疾病培训不到位年资低知识缺乏子宫肌纤维病变子宫病变子宫畸形胎盘因素7.真因确认解析—要因确定8.待整改问题确定系列1,全身因素,2

6系列1,软产道损伤,9系列1,胎盘胎膜因素,7系列1,药物因素系,4列1,产程因素,40

%3

8

%系列1,子宫因素,1672%7

5

%8

6

%9

1

%9

7

%9

9

%110000%%0

%系列1,凝血功能障系碍列,11,子宫病变,11

0%2

0

%3

0

%4

0

%5

0

%6

0

%7

0

%8

0

%9

0

%051

01

52

02

53

0全身因素子宫因素软产道损伤胎盘胎膜因素药物因素产程因素凝血功能障碍子宫病变阴式分娩产后出血要因分析柏拉图系列1系列2待整改要因确定序号要因确定一全身因素导致的宫缩乏力二子宫因素导致的宫缩乏力三软产道损伤四胎盘胎膜因素8.待整改问题确定质量改进项目一：全身因素导致的宫缩乏力对策实施9.对策拟定1煉完善孕产妇交接单的制定2关注重点对象，强化交接制度煉关注重点对象，强化交接制度煉提倡无痛分娩提高孕妇对宫缩痛的耐受性3煉关注孕产妇的出入量4质量改进项目

全身因素（妊娠合并症、高龄、紧张）导致的宫缩乏力（一）1.完善孕妇评估及交接；入院充分评估患者产后出血高危因素，对于措施1 送入产房的孕妇交接单增加高危因素项目，向信息科提交诉求完善“产科患者转运交接单一”的制定增加项目：急产史产后出血史伤口愈合不良史质量改进项目（一）全身因素导致的宫缩乏力措施2强化交接制度。（交接-再评估-观察）加强关注相关潜在危险因素特别是产后出血潜在因素的患者。质量改进项目全身因素导致的宫缩乏力（一）措施3提倡无痛分娩：增加孕妇的睡眠及提高对宫缩痛的耐受孕妇根据自己的需求，宫口开大3

cm无特殊禁忌症可和联系麻醉师实行无痛分娩2

0

1

9年开始到现在，我们科的无痛分娩率可以做到

5

5%左右。产房安静全身因素导致的宫缩乏力质量改进项目（一）措施4关注孕妇的出入量饮食护理督促进食产房门口自助售卖机投入能量包方便患者购买对策实施9.对策拟定1质量改进项目二：子宫因素导致的宫缩乏力煉子宫因素高危因素及时建立静脉通路关2注煉重完点善预对防象产，后强出血化备交用接药制度煉产后2小时，腹部置沙袋预防3子宫因素导致的宫缩乏力质量改进项目（二）措施1及时建立静脉通路9.对策拟定--措施落实评估孕妇的胎儿大小，及产后出血史；贫血孕妇分娩前及时做好建立静脉通路及时预防用药质量改进项目（二）子宫因素导致的宫缩乏力措施2完善预防产后出血备用药，重新规范科室备用药，增加产后出血预及治疗的备用药物，缩短给药的时间，加快治疗效果，快速止血。9.对策拟定--措施落实科主任向药学部提出申请麦角新碱科室备药，产后出血大部分是宫缩乏力导致的，而宫缩乏力主要是子宫下段的收缩欠佳，而麦角新碱能够针对子宫下段的收缩，达到较好的止血效果。质量改进项目（二）子宫因素导致的宫缩乏力措施3关注产后2小时护理。9.对策拟定--措施落实相关文献资料报道，产后出血8

5%发生在产后2小时，所以产后2小时的观察对预防产后出血非常重要。对策实施质量改进项目三：软产道损伤导致的产后出血9.对策拟定2煉降低阴道分娩侧切率。1关注重煉加点强对助象产，士强会化阴交缝接合制技度术的培训煉科室举行会阴缝合技术比赛。3质量改进项目（一）软产道损伤措施1降低阴道分娩侧切率，作为科室敏感指标监测。1

1

.6

83

.8

73

.7

56

.7

96

.9

35

.7

58

.3

94

.8

45

.1

53

.7

25

.0

34

.4

51

.7

6209

.91

04681

21

41月2月3月4月5月6月7月2

0

2

1年和2

0

2

0年会阴侧切率比较2

0

2

02

0

2

1软产道损伤质量改进项目（三）措施2加强助产士会阴缝合技术的培训质量改进项目（二）软产道损伤措施3科室举行会阴缝合技术比赛，提高大家操作水平。检查产道损伤情况，发现有活动性血管出血及时结扎缝合。对策实施质量改进项目四：胎盘胎膜因素导致关注重点对象，强化交接制度9.对策拟定煉胎盘娩出后及时检查胎盘胎膜的完整性12煉产后出血课件纳入科室层级培训；组织科室产后出血应急演练。3煉制定预防出血处理流程4煉督查预防产后出血数据统计质量改进项目（四）胎盘胎膜因素导致的产后出血措施1胎盘娩出后及时检查胎盘胎膜的完整性查胎盘胎膜——胎盘娩出后仔细、认真的检查胎盘胎膜的完整性，胎盘的形状、测量胎盘的大小、脐带的长短、脐带是否扭转、脐带真假结等。平产接生口诀一保（适时保护会阴》：在胎头着冠时适度的保护会阴，保护会阴的时机要把掘，同时综合评价孕妇及胎儿情况，适度进行保护会明，尽可能采用无创接生。三查（查新生儿；查胎盘胎膜：查软产道）:1、查新生儿的倾序一一从上到下、从前往后、从里到外，特别注意新生儿头皮损伤易忽略；2、查胎盘胎膜一一胎盘换出后仔细、认真的检查胎盘胎膜的完整性，胎盘的形状、测里胎盘的大小、脐带的长短、脐带是否扭转、路带真假结等；3、查软产道：检查顺序

一一由里到外，从上到下、从左往右，先检查宫颈一圈有无裂伤，特别是点和9点处，检査阴道和外阴，特别是要重点探查排除阴道深度血肿形成。两对《缝合时对处女膜环；对黒白交界处；)：缝合处女膜环处要先对合内环、再对合外环，应对齐创缘在缝黑白交界处注意此针不需兜底，即挂角对齐，将黑白交界处皮肤对合好。保持阴唇的立体结构这是还原阴唇系帯解剖结构的关键。两掏（检查阴道和直肠指检；)：在下台之前取出阴道纱条，一定更做到两掏。即轻轻掏阴道即检查是否有活跃性出血、血肿和再次检查纱布取出情况；掏肛门（即直肠指检）检查直肠粘膜是否光骨，肛门括约肌是否正常。一教《产后能康教育）：即产后进行饮食指导、会阴护理、母乳喂养指导、新生儿护理等方面的健康教育，特别是产后出现阴道出血里多，肛门坠胀感、会阴伤口疼痛难忍、大腿根部麻痹等自觉症状要时和助产士沟通，警惕产后出而、产后血肿的发生，做到早发现、早治疗，减少不必要的纠纷。质量改进项目（四）胎盘胎膜因素导致的产后出血措施2产后出血课件纳入科室层级培训；组织科室产后出血应急演练。质量改进项目（二）子宫因素导致的宫缩乏力措施3制定预防出血处理流程9.对策拟定--措施落实质量改进项目（四）胎盘胎膜因素导致的产后出血措施3督查预防产后出血数据统计阴式分娩产后出血率逐步下降整改效果5

.8

4

%3

.2

2

%3

.7

5

%4

.9

3

%5

.7

8

%5

.7

5

%3

.5

0

%2

.9

4

%3

.4

9

%4

.4

5

%4

.4

0

%2

.9

4

%3

.0

0

%2

.0

0

%1

.0

0

%0

.0

0

%8

.0

0

%6

.9

3

%7

.0

0

%4

.0

0

%5

.0

0

%6

.0

0

%一月二月三月四月五月六月七月2

0

2

1年与2

0

2

0年1-7月份数据比较2

0

2

02

0

2

1未达标5

.4

5

%1.2倍产后出血发生情况对比月份顺产产后出血例数同期住院顺产分娩病人数阴式分娩产后出血发生率%1月1

01

7

45

.7

5

%2月51

4

33.

5

0

%3月91

6

55.

4

5

%4月41

3

62

.9

4

%5月61

7

23

.4

9

%6月71

5

94

.4

0

%7月51

7

02.

9

4

%ACTION：整改效果1