晕厥的诊疗和处置专家讲座

晕厥诊疗与处理中国医学科学院阜外心血管病医院张澍Syncope晕厥的诊疗和处置第1页第一部分:晕厥普通概念晕厥的诊疗和处置第2页什么是晕厥?突发、短暂意识丧失伴晕倒

—突然脑灌注不足

与猝死不一样能—“醒过来”晕厥的诊疗和处置第3页症状四大特点临床症状:自发意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死差异）晕厥的诊疗和处置第4页Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上老年人中发生率为6％。 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重临床问题发生率不低!晕厥的诊疗和处置第5页晕厥：一个严重临床问题占全部住院病人1-6%占急诊病人3％30%重复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引发，严重者可造成猝死，一年内死亡率为30％常见并危险!晕厥的诊疗和处置第6页晕厥：一个严重临床问题晕厥严重影响了患者生活质量是引发老年人摔伤常见原因用于晕厥诊疗和治疗费用昂贵快要50％未能明确诊疗，不能给予有效治疗麻烦、费钱!晕厥的诊疗和处置第7页

晕厥原因(晕厥门诊)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary*1VasovagalCarotidSinusSituationalCoughPost-micturition2DrugInducedANSFailurePrimarySecondary3BradySicksinusAVblockTachyVTSVTLongQTSyndrome4AorticStenosisHOCMPulmonaryHypertension5Cerebro-

vascularNeurally-MediatedUnknownCause=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC;37:1921-1928Steal

SyndromeTIAEpilepsy晕厥的诊疗和处置第8页<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%Cardiogenic Vasovagal CNS UndeterminedOther对心脏科医生主要性晕厥的诊疗和处置第9页正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生主要性晕厥的诊疗和处置第10页第二部分:晕厥诊疗神经科医生心脏科医生晕厥的诊疗和处置第11页初步诊疗 病史、体检、ECG、BP试验室检验Holter、Loop、HUT危险性评价诊疗及评价晕厥的诊疗和处置第12页晕厥的诊疗和处置第13页晕厥的诊疗和处置第14页晕厥的诊疗和处置第15页晕厥症状真晕厥诊疗明确病史+体检+心电图除外诊疗治疗诊疗不明确详细病史、家族史查体心脏病诊疗程序晕厥诊疗程序?晕厥的诊疗和处置第16页（1）诊疗及判别诊疗晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作连续时间姿势伴随症状后果病史—问什么 12-导ECG正常是否?AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW,LQT,Brugada晕厥的诊疗和处置第17页诊疗“金标准”在自发症状时统计到症状相关ECG可做出初步诊疗诊疗及判别诊疗晕厥的诊疗和处置第18页（2）Holter/ILR*Medtronicdataonfile21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长复发者常规检验不能确诊晕厥的诊疗和处置第19页心脏电生理检验有用有限评价方法对器质性心脏病更有意义SHD 50-80%无SHD 18-50%对心动过缓意义不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器质性心脏病不明原因晕厥晕厥的诊疗和处置第20页有意义指标诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏诱发结下阻滞晕厥的诊疗和处置第21页脑电图非一线选取判别晕厥和癫痫癫痫—发作间期也有异常晕厥—正常晕厥的诊疗和处置第22页不明原因晕厥依然有死亡及损伤危险生活质量下降重复就诊/诊疗、就诊/诊疗明确病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4晕厥的诊疗和处置第23页可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG重复一次重复一次loopEPS确诊HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明晕厥的诊疗和处置第24页不明晕厥病史+体检+心电图耳鼻喉检验内分泌检验 神经系统检验 头颅CT经颅血管超声 MRI EEM心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位晕厥的诊疗和处置第25页（3）危险程度评定高危人群心脏源性–独立高危原因SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6%）合并器质性心脏病晕厥的诊疗和处置第26页神经源性—预后好但重复发作/就诊重复发作性—并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评定晕厥的诊疗和处置第27页第三部分晕厥治疗晕厥的诊疗和处置第28页晕厥治疗一旦明确诊疗，治疗含有针对性目标降低死亡率预防复发改进生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变晕厥的诊疗和处置第29页窦房结功效障碍(98-02)I类适应证窦房结功效不全，有症状，并有与心动过缓相关证据，一些病人心动过缓与常规量药品相关有症状变时性功效不全II类适应证IIa类：有自发窦房结功效不全或因常规量药品相关，心率<40bpm，但症状和心动过缓之间关联不显著不明原因晕厥，经电生理捡查发觉窦房结功效不全(C)IIb类：心率经常<40bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状症状(晕厥)晕厥的诊疗和处置第30页双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02)

I类适应证间歇IIIº房室阻滞(B)IIºII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能表明由房室传导阻滞引发，但其它可能原因已被排除，尤其是室速(B)HV间期延长(>100毫秒)(B)起搏引发非生理性希氏束下阻滞(B)症状(晕厥)晕厥的诊疗和处置第31页ICD--适应证(98-02)

I类适应证因室速、室颤引发心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性连续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因晕厥,合并电生理诱发出连续性VT,血流动力学不稳定，药品无效、不能耐受(B)非连续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功效低下,电生理检验诱发出连续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性连续性室速，

无器质性心脏病，其它治疗困难(C)晕厥的诊疗和处置第32页ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb临床推测心脏停跳是因为VF引发,而因为其它原因不能行电生理检验(C)等候心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性高危情况造成致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非连续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功效低下者,电生理检验诱发出连续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功效低下，电生理检验诱发出室性心律失常(C)

晕厥的诊疗和处置第33页ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)

晕厥的诊疗和处置第34页第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)晕厥的诊疗和处置第35页神经介导性晕厥(NMS)分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征(CSS)场景性晕厥排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制: 不妥、过强神经反射临床机制: 心率减慢血压下降晕厥的诊疗和处置第36页神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神经反射分类/分型

起搏治疗占晕厥总数26%60%40%晕厥的诊疗和处置第37页颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位统计心电及血压3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状CarotidSinus+晕厥的诊疗和处置第38页晕厥的诊疗和处置第39页血管迷走性晕厥可经过倾斜试验诊疗，阳性率为50％，特异性为90％，异丙肾可提升诊疗率低血压、心动过缓、心脏停跳75%患者为心脏抑制型和混合型已经有研究显示在部分患者起搏治疗有助益

晕厥的诊疗和处置第40页DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter晕厥的诊疗和处置第41页神经介导性晕厥特点分类 VVS CSS发作 常见 少见发作年纪 12-50岁 >50岁前驱症状 有 无心脏疾病 无 有诊疗 HUT CSM反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型(60%) 血管抑制型(25%) 混合型(20%) 心脏抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治疗 宣传教育及药品 起搏治疗 常需起搏治疗ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994晕厥的诊疗和处置第42页心律失常 %

病窦综合症 25病窦综合症+AV阻滞 10AV阻滞 42房颤+AV阻滞 13颈动脉窦和血管迷走综合症 10

起搏治疗适应证BritishPacingandElectrophysiologyGroup,1991晕厥的诊疗和处置第43页检测标准(Detection)频率下降幅度频率下降程度治疗性起搏起搏频率起搏时间频率骤降反应(RDR)工作程序晕厥的诊疗和处置第44页 频率下降幅度晕厥的诊疗和处置第45页 频率下降程度晕厥的诊疗和处置第46页晕厥的诊疗和处置第47页1996－年阜外医院起搏治疗适应证心律失常 %

病窦综合症 50.9病窦综合症+AV阻滞 4.6AV阻滞 26.9房颤伴RR长间歇 16.8血管迷走性晕厥 0.8

漏诊认识不足晕厥的诊疗和处置第48页颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥--适应证(98-02)

I类适应证因为颈动脉窦刺激重复晕厥，在未用引发窦房结及房室结功效抑制药品情况下轻度颈动脉窦按压引发心室停搏>3秒(C)II类适应证IIa重复晕厥无明确促发原因,但有过敏心脏抑制反应(C)不明