ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南

2012年ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新内一科张文利ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第1页ACCF/ACG/AHAPPI教授共识ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第2页1.抗血小板治疗推荐ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第3页推荐焦点更新推荐备注I类指征1.首次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，而且在能够耐受病人无限期。（证据水平：A）1.入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长久口服（证据级别：A）修正推荐（改变措辞以明确表示）【按：长久】2.因为过敏或者严重胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林UA/NSTEMI病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随即天天维持剂量）（证据水平：B）。在胃肠道不能耐受阿司匹林患者中，使用负荷量+维持量：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C）修正推荐（普拉格雷或替格瑞洛）ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第4页推荐焦点更新推荐备注I类指征3.确诊UA/NSTEMI中或者高危且选择最初有创诊治策略病人，应该就诊时即接收双重抗血小板治疗（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外第二种抗血小板治疗选择包含以下任何一条：PCI之前：氯吡格雷(证据水平：B）；或者静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班在PCI当初：氯吡格雷，假如在PCI之前未开始使用话（证据水平：A）；或者普拉格雷（证据水平：B）；或者静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药品选择以下PCI前：氯吡格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最惯用药品（证据级别B）PCI时：假如术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或普拉格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）修正推荐（包含替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第5页推荐焦点更新推荐备注I类指征4.选择最初保守治疗（即非有创治疗）策略UA/NSTEMI病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随即天天维持剂量）最少使用1个月，最好使用1年（证据水平：B）4.保守治疗UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）修正推荐（或替格瑞洛）【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第6页推荐焦点更新推荐备注I类指征5.选择最初保守治疗策略UA/NSTEMI病人，假如随即出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重心律失常，接着应该进行诊疗性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊疗性冠脉造影（上游）之前（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随即天天维持剂量；证据水平：B）治疗。（证据水平：C）5.保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊疗性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B）修正推荐（将使用GPIIb/IIIa拮抗剂证据水平由A改为B）。【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+抗凝剂】ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第7页推荐焦点更新推荐备注I类指征6.拟实施PCIUA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量噻吩并吡啶。使用方案为以下任何一条：（1）在PCI之前或者当初尽早使用氯吡格雷300－600mg（证据水平：A）或者（2）一旦冠脉造影完成而且决定继续进行PCI，马上而且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（证据水平：B）。6.计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用：a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B）b.造影结果提醒需要PCI时，马上给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B）c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B）新推荐（氯吡格雷由300-600mg明确为600mg者（证据级别由A变B））【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第8页推荐焦点更新推荐备注I类指征7.噻吩并吡啶治疗使用时间和维持量以下：（1）进行PCIUA/NSTEMI病人，氯吡格雷75mgqd或者普拉格雷10mgqd最少使用12个月。（证据水平：B）（2）假如出血风险大于使用噻吩并吡啶治疗预期获益时，应该考虑早期结束该项治疗。（证据水平：C）7.P2Y12受体拮抗剂使用时间a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mgbid最少维持12个月b.假如出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂获益，应该考虑尽早停药（证据级别C)新推荐（增加替格瑞洛）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】【早期结束噻吩并吡啶治疗】ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第9页推荐焦点更新推荐备注IIa类指征1.UA/NSTEMI病人选择了最初保守治疗而且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗时仍有复发性缺血事件，能够在诊疗性冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平：C）1.保守治疗患者，已经使用阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治疗后，仍有缺血事件者，诊疗性冠脉造影前考虑加用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别C）指南不变【按：三重抗血小板+抗凝治疗】2.UA/NSTEMI病人选择了最初保守治疗，假如使用比伐卢定抗凝治疗而且在拟行导管或者PCI之前最少6小时使用最少300mg氯吡格雷，忽略上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂是合理。（证据水平：B）2.保守治疗患者，若计划行造影或PCI治疗时，假如使用比伐卢定抗凝和术前最少6小时使用300mg了氯吡格雷，可考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）【比伐卢定+氯吡格雷300mg】ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第10页推荐焦点更新推荐备注ClassIIb指征1.UA/NSTEMI病人选择最初保守治疗策略（即非有创治疗），在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班，可能是合理。（证据水平：B）1.保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规抗血小板治疗（证据级别B）推荐不变。【抗凝+口服抗血小板+依替巴肽或者替罗非班】2.假如出血风险低而且考虑不可能进行CABG，UA/NSTEMI病人，假如考虑PCI，在冠脉解剖结构明确之前，从一就诊开始马上考虑给予普拉格雷60mg。（证据水平：B）2.假如考虑到出血风险小，且不准备行CABG，在缺血症状出现且计划行PCIUA/STEMI患者马上普拉格雷60mg（证据级别C）证据水平由B变C。【普拉格雷】ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第11页推荐焦点更新推荐备注ClassIIb指征3.高危UA/NSTEMI病人（比如肌钙蛋白增高、患有糖尿病或者显著ST段下移，不过这些病人出血风险不高），即使已经接收了阿司匹林和噻吩并吡啶治疗，假如被选择进行有创治疗策略，可考虑使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B）3.在使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病，ST段显著压低，出血风险低，且考虑行介入治疗，提议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）推荐【阿司匹林和噻吩并吡啶+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】三重抗血小板4.确诊UA/NSTEMI病人以PCI作为早期治疗一部分，使用600mg氯吡格雷，随即150mgqd维持量使用6天，接着75mgqd，这在考虑出血风险不高病人可能是合理。（证据水平：B）4.计划实施PCI者，若出血风险低，提议600mg负荷量氯吡格雷，150mg维持6天，然后75mg维持（证据级别B）推荐ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第12页推荐焦点更新推荐备注ClassIII:无益1.阿昔单抗不应该给予不打算行PCI病人。（证据水平：A）1.计划不行PCI者，使用阿昔单抗（证据级别A）维持推荐。【不单独使用阿昔单抗】2.缺血事件低（比如TIMI风险积分2分）或者出血风险高而且已经接收阿司匹林和氯吡格雷治疗UA/NSTEMI病人，不推荐使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B）2.缺血事件低危组（TIMI风险评定<2分）或高危出血组，若已经使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，不推荐上游使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）维持推荐。【风险低病人不推荐三重抗血小板治疗】ClassIII:有坏处曾有中风和/或TIA病史且准备PCIUA/NSTEMI病人，普拉格雷作为双重抗血小板治疗一部分是可能有害。（证据水平：B）3.既往有脑卒中或TIA者，计划实施PCI，使用普拉格雷存在潜在风险（证据级别B）维持推荐。ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第13页2.联合抗血小板和抗凝治疗ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第14页推荐2焦点更新推荐备注I类指征1.对于UA/NSTEMI病人，假如最初选择了保守治疗，随即没有迹象显示需要行诊疗性冠脉造影检验（重复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重心律失常），应该进行负荷试验。（证据水平：B）（a）假如运动试验后病人被分类为非低危病人，应该进行诊疗性血管造影。（证据水平：A）（b）假如假如运动试验后病人被分类为低危病人，应该依从以下指导意见，为病人出院做准备（证据水平：A）：（1）继续无限期使用阿司匹林。（证据水平：A）（2）继续使用氯吡格雷最少1个月，最好使用1年（证据水平：B）（3）假如先前使用过静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应中止使用。（证据水平：A）（4）继续使用普通肝素抵达48小时（证据水平：A），或者住院期间给予伊诺肝素（证据水平：A）或者磺达肝癸钠（证据水平：B），抵达8天，接着中止抗凝治疗。1.保守治疗者，假如无缺血事件、心衰、严重心律失常发生且需要行诊疗性造影，提议行负荷试验评定心功效（证据级别B）a.假如负荷试验提醒为非低危组，提议行诊疗性造影（证据级别A）b.假如负荷试验提醒为低危组，出院时应该遵照以下提议：(1)继续口服阿司匹林（证据级别A）(2)继续口服氯吡格雷或替格瑞洛12个月（证据级别B）(3)假如已经使用GPIIb/IIIa拮抗剂，停用（证据级别A）(4)连续使用UFH（普通肝素）48小时（证据级别A），或依诺肝素（证据级别A）或磺达肝葵钠（证据级别B）8天，然后停用抗凝药品修正推荐（1个月内使用氯吡格雷删除）ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第15页推荐焦点更新推荐备注I类指征2.假如UA/NSTEMI病人选择了CABG作为冠脉造影后治疗策略，以下指导意见应该依从：（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）（b）参见本节I类指征第3条（c）CABG术前4小时停用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B）（d）抗凝治疗应该按以下方案：（1）继续使用普通肝素。（证据水平：B）（2）CABG术前中止使用伊诺肝素12-二十四小时，并依据当地医院实际使用普通肝素。（证据水平：B）（3）CABG术前中止使用磺达肝癸钠二十四小时，并依据当地医院实际使用普通肝素。（证据水平：B）（4）CABG术前中止使用比伐卢定3小时，并依据当地医院实际使用普通肝素。（证据水平：B）2.若造影术，拟行CABGa.停用阿司匹林（证据级别A）b.关于P2Y12c.CABG前4小时停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）d.抗凝药：(1)连续使用UFH（证据级别B）(2)CABG前12-二十四小时停用依诺肝素（证据级别B）(3)CABG前12-二十四小时停用磺达肝葵钠（证据级别B）(4)CABG前3小时停用比伐卢定（证据级别B）修正推荐（停用抗凝药品，新指南未提及使用普通肝素）ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第16页推荐焦点更新推荐备注I类指征3.正在接收噻吩并吡啶治疗病人拟行CABG而且需要推迟，推荐中止使用这种药品以使其抗血小板效应消失（证据水平：C）。除非需要再血管化治疗或者/和噻吩并吡啶净获益超出严重出血潜在风险（证据水平：C），接收氯吡格雷治疗病人停药最少5天（证据水平：B），而普拉格雷为最少7天（证据水平：C）。3.假如口服P2Y12拮抗剂，CABG需要推迟，使其抗血小板作用消失（证据级别B），最少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（证据级别B），普拉格雷7天（证据级别C），除非需要血运重建，或经获益大于潜在出血风险（证据级别C）。修正推荐（证据级别由C变B）4.假如UA/NSTEMI病人选择了PCI作为冠脉造影后治疗策略，以下指导意见应该依从：（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）（b）假如在诊疗性冠脉造影之前没有给负荷量噻吩并吡啶，应给予。（证据水平：A）（c）参见本节IIa类推荐。（d）对于无并发症病人，术后停顿使用抗凝药品。（证据水平：B）4.若造影后，需要行PCIa.继续口服阿司匹林（证据级别A）b.造影前未口服P2Y12，则给予负荷量（证据级别A）c.如无并发症，PCI术后停用抗凝药（证据级别B）同推荐ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第17页推荐焦点更新推荐备注I类指征5.对于UA/NSTEMI选择药品治疗作为治疗策略病人，而且冠脉造影未发觉严重阻塞性冠心病，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生自行决定（证据水平：C）。对于冠状动脉粥样硬化证据存在（如管腔不规则或者IVUS显示病变）病人，尽管无血流限制性狭窄，应该长久使用阿司匹林和其它二级预防方法。（证据水平：C）5.造影后，未发觉显著狭窄，而后选择药品治疗者，慎重给予抗血小板和抗凝药品（证据级别C），若造影提醒动脉硬化存在，如管腔不规则、或IVUS提醒病变，尽管血流不受影响，需要长久口服阿司匹林，（证据级别C）维持推荐不变ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第18页推荐焦点更新推荐备注I类指征6.对于UA/NSTEMI选择药品治疗作为治疗病人，而且冠脉造影诊疗冠心病，推荐以下治疗方法：（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）（b）假如在诊疗性冠脉造影之前没有给氯吡格雷话，给负荷量氯吡格雷。（证据水平：B）（c）假如已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停顿使用。（证据水平：B）（d）应该按以下方法使用抗凝治疗：（1）假如冠脉造影之前给予静脉普通肝素，继续使用最少48小时或者直至出院（证据水平：A）（2）假如冠脉造影之前给予了伊诺肝素，住院期间继续使用，抵达8天。（证据水平：A）（3）假如冠脉造影之前给予了磺达肝癸钠，住院期间继续使用，抵达8天。（证据水平：B）（4）假如冠脉造影之前给予了比伐卢定，依据医生意愿，中止使用或者继续以0.25mg/kg/h使用达72小时。（证据水平：B）6.若造影提醒病变，选择药品治疗，遵照以下提议a.继续口服阿司匹林（证据级别A）b.若造影前未给予，则给予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛（证据级别B）c.停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）d.使用抗凝药，假如造影前已经使用，则(1)继续静脉UFH最少48小时（证据级别A）(2)住院期间继续使用依诺肝素，8天（证据级别A）(3)住院期间继续使用磺达肝葵钠，8天（证据级别B）(4)依据医生经验，停用比伐卢定或小剂量使用比伐卢定0.25mg/kg/h维持72h（证据级别B）修正推荐（增加了替格瑞洛）ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第19页推荐焦点更新推荐备注I类指征7.对于选择药品治疗作为治疗策略UA/NSTEMI病人，而且没有进行冠脉造影或者负荷试验，以下指导意见应该依从：（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）（b）继续使用氯吡格雷最少1个月，最好使用1年。（证据水平：B）（c）假如已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停顿使用。（证据水平：A）（d）继续使用普通肝素48小时或者住院期间使用伊诺肝素或者磺达肝癸钠，抵达8天，接着中止抗凝治疗。（证据水平：A）7.不计划实施造影检验或负荷试验药品保守治疗者a.继续阿司匹林治疗（证据级别A）b.继续氯吡格雷或替格瑞洛治疗12个月（证据级别B）c.如已经使用，则停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A)d.住院期间连续使用UFH48小时（证据级别A），使用依诺肝素或磺达肝葵钠（证据级别A）达8天，然后停用抗凝治疗修正推荐（氯吡格雷使用连续时间12个月）。8.对于UA/NSTEMI病人，假如最初选择了保守治疗，随即没有迹象显示需要行诊疗性冠脉造影检验（重复性症状/缺血发作，心力衰竭或者严重心律失常），应该测量LVEF。（证据水平：B）8.选择保守治疗者，如不需要行造影检验，提议LVEF评定（证据级别B）维持推荐不变ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第20页推荐焦点更新推荐备注ClassIIa指征1.对于已经进行PCIUA/NSTEMI病人，假如在诊疗性冠脉造影之前没有给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂话，给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗、静脉依替巴肽或者替罗非班）是合理，尤其对于肌钙蛋白阳性和/或其它高风险病人。（证据水平：A）。1.造影后，计划实施PCI，假如造影前未给予GPIIb/IIIa拮抗剂，则静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂，尤其是在肌钙蛋白升高患者（证据级别A）

维持推荐不变2．对于已经进行PCIUA/NSTEMI病人，假如使用比伐卢定作为抗凝剂而且最少提前6小时给予最少300mg氯吡格雷话，不使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是合理。2.造影后，计划实施PCI，如有已经使用比伐卢定和6小时前给予300mg以上氯吡格雷，则考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）维持推荐不变3.假如LVEF小于等于0.40，进行冠脉造影是合理。（证据水平：B）3.LVEF<40％，提议诊疗性造影（证据级别B）维持推荐不变假如LVEF大于0.40，进行运动试验是合理(69)。（证据水平：B）4.LVEF>40％，提议负荷试验（证据级别B）维持推荐不变ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第21页推荐焦点更新推荐备注ClassIIb指征1.假如测定结果可能改变治疗方案话，在使用噻吩并吡啶治疗UA/NSTEMI(或者急性冠脉综合征和PCI术后)病人，能够考虑进行血小板功效测定以了解血小板抑制效应。（证据水平：B）1.使用P2Y12治疗者，提议检测血小板功效，此时血小板功效可能改变抗血小板治疗策略（证据级别B）推荐2.假如测定结果可能改变治疗方案话，在使用氯吡格雷治疗UA/NSTEMI(或者急性冠脉综合征和PCI术后)病人，能够考虑进行CYP2C19功效丢失变异体基因型判别。（证据水平：C）2.使用P2Y12治疗者，提议检测CYP2C19基因，查找等位基因功效缺失，此时可能改变抗血小板治疗策略（证据级别C）推荐ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第22页推荐焦点更新推荐备注ClassIII:NoBenefit1无急性ST段抬高、无真后壁MI或者推测为新发左束支阻滞病人，不是静脉溶栓适应症。（证据水平：A）1.非ST段抬高，或假定新发左束支传导阻滞者，溶栓治疗为反指征（证据级别A）维持推荐不变ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第23页3.介入治疗vs保守治疗ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第24页推荐焦点更新推荐备注I类指征1.早期侵入性治疗策略（比如诊疗性冠脉造影及再血管化治疗）适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗禁忌症）UA/NSTEMI病人进行。（证据水平:B）1.难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（证据级别B）

维持推荐不变2.早期侵入性治疗策略（比如诊疗性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定、但临床事件发生风险增高UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗禁忌症）。（证据水平:A）2.原本稳定患者，出现临床事件，提议尽早行介入治疗（证据级别A）维持推荐不变ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第25页推荐焦点更新推荐备注IIa类指征1.对于起初稳定、高风险UA/NSTEMI病人，选择早期侵入性治疗策略（入院后12-二十四小时）而不是延迟侵入性治疗策略，是合理。对于非高危病人，延迟侵入性治疗方法也是合理（38）。（证据水平:B）相对稳定高危患者，提议入院后12-二十四小时内尽早行介入治疗（证据级别B）维持推荐不变ClassIIb指征在起初稳定病人，起初保守治疗（即一个选择性侵入治疗）策略能够考虑作为临床事件发生风险增高UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗禁忌症）一个治疗策略，风险增高原因包含：肌钙蛋白阳性。（证据水平:B）依据病人和医师偏好，决定是进行起初保守治疗（还是起初侵入治疗）策略。（证据水平:C）原本稳定患者出现临床事件，如肌钙蛋白升高，仍选择保守治疗（证据级别B），保守治疗应该由经验丰富医师或患者意愿来决定（证据级别C）维持推荐不变ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第26页推荐焦点更新推荐备注ClassIII:NoBenefit1.早期侵入性治疗策略（即诊疗性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有广泛伴发病（即肝或者肺功效衰竭，癌症）病人，因为再血管化治疗治疗和伴发病风险可能高于再血管化治疗治疗获益。（证据水平:C）1.在合并肝衰竭、呼吸衰竭、肿瘤患者中，不提议早期行介入治疗，血运重建风险高于获益（证据级别C）维持推荐不变2.早期侵入性治疗策略（即诊疗性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有急性胸痛不过ACS可能性低病人。（证据水平:C）2.不提议急性胸痛且ACS可能性极低患者行早期介入治疗（证据级别C）维持推荐不变3.早期侵入性治疗策略（即诊疗性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于不一样意进行再血管化治疗（不论检验结果怎样）病人。（证据水平:C）3.不论造影结果怎样，患者无意行血运重建，该类患者不提议早期行介入治疗（证据级别C）维持推荐不变ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第27页4.恢复期和长久抗血小板治疗ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第28页推荐焦点更新推荐备注I类指征-1.药品保守治疗者，提议长久口服阿司匹林（证据级别A），或氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid最少12个月（证据级别B）-2.行PCI治疗者（BMS或DES），长久口服阿司匹林（证据级别A），P2Y12拮抗剂时间和维持剂量以下：a.DES者，氯吡格雷75mgqd或普拉格雷10mgqd或替格瑞洛90mgbid最少维持12个月，BMS者，抵达12个月（证据级别B）b.若出血风险大于获益，提议尽早停用P2Y12拮抗剂（证据级别C）-3.若阿司匹林存在禁忌症或胃肠道不适而无法口服阿司匹林者，提议使用氯吡格雷75mgqd（证据级别B），替格瑞洛10mgqd（PCI术后者）（证据级别C），或替格瑞洛90mgbid（证据级别C）ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第29页推荐焦点更新推荐备注IIA类指征-1.PCI术后，提议口服81mg阿司匹林，不提议更高剂量阿司匹林（证据级别B）新推荐IIB类指征-1.如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INR维持在2-3之间（证据级别B）

2.DES术后，12个月以后考虑继续服用P2Y12拮抗剂（证据级别C）新推荐III类推荐-不提议使用双嘧达莫抗血小板，因为无显示获益证据（证据级别B）ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第30页5.华法林治疗提议ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第31页推荐焦点更新推荐备注I类推荐华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血风险，所以须亲密监测。（证据水平：A）联合华法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗剂（代替噻吩吡啶类）增加出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，并评定出血风险，寻找出血证据（证据级别A）IIB类指征对于含有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷患者，单用华法令（INR在2.5~3.5）或华法令联合小剂量阿司匹林（阿司匹林剂量为75~81mg/日；INR为2.0~2.5）是合理。（证据水平：B）1.不需要或不能耐受P2Y12拮抗剂那些冠心病高危、且低出血风险患者，单独使用华法林（INR2.5-3.5），或者华法林联合低剂量81mg阿司匹林（INR2.0-2.5）（证据级别B）

2.假如UA/NSTEMI患者需要进行抗凝治疗，加用华法林并维持INR2.0~3.0。（证据级别：B）2.使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂者，口服抗凝药后，INR应该维持在较低水平（INR2.0-2.5）（证据级别C）新推荐ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第32页6.糖尿病患者治疗指南ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南第33页I类推荐

1.糖尿病患者合并UA/N