无创正压通气NIPPV在临床中的应用专家讲座

无创正压通气NIPPV在临床中应用

Quintessence11

1无创正压通气NIPPV在临床中的应用第1页概念

无创通气（Non-InvasiveVentilation,NIV）是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气一系列方法总称。包含体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。无创正压通气（Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV）是当前最惯用无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行正压通气。2无创正压通气NIPPV在临床中的应用第2页

BiPAP（BilevelPositiveAirPressure）通气是一个对有自主性呼吸但呼吸不足患者进行一个无创正压通气模式，它和经鼻或面罩CPAP（ContinuousPositiveAirwayPressure）、经鼻或面罩PSV（PressureSurportVentilation）同属于NIPAP，不一样是CPAP吸气正压（IPAP）和呼气压力（EPAP）相同，面BiPAP吸气压大于呼气压，PSVEPAP=0。3无创正压通气NIPPV在临床中的应用第3页

BiPAP通气不一样于BIPAP(BiphasicPositiveairpressure)通气，后者是对气管插管患者进行一个全通气支持模式。它依据呼吸机不一样，可得到较大吸气和呼气压力，从而满足各种有或无自主呼吸患者通气需要，它是一个有创通气。4无创正压通气NIPPV在临床中的应用第4页

自19世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐步成为机械通气治疗首选路径。至20世纪80年代早期，伴随对有创通气所带来严重副作用认识深入，以及传感技术和人机连接界面材料不停改进，经面罩实施连续呼吸道正压（CPAP）和间歇正压通气（IPPV）应用才逐步增多。20世纪90年代以来，大规模随机对照临床研究，深入证实了无创正压通气（NIPPV）有效性和可依从性，认为NIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰治疗中占有主要位置。5无创正压通气NIPPV在临床中的应用第5页

无创通气另一主要进展是伴随机械通气技术不停改进和医学模式转变，家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改进生活质量主要办法之一。6无创正压通气NIPPV在临床中的应用第6页机械通气目标1、改进肺泡低通气2、改进气体交换3、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳7无创正压通气NIPPV在临床中的应用第7页

机械通气目标8、改变压力—容积关系9、预防和治疗肺不张10、改进肺顺应性11、预防和降低肺深入损伤12、便于肺和气道修复和愈合13、防止并发症8无创正压通气NIPPV在临床中的应用第8页NIPPV治疗呼吸衰竭作用机制

无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理主要步骤都有影响。吸气气道压力（IPAP）能增加肺泡通气，改进呼吸肌功效和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（EPAP）能解除上气道阻塞，改进氧合及经过克服内源性呼气末正压（PEEPi）降低呼吸功，改进呼吸肌疲劳。9无创正压通气NIPPV在临床中的应用第9页呼吸衰竭高碳酸血症性VT下降呼吸肌疲劳呼吸功耗增加低氧血症性通气/血流失调肺内分流增加IPAPIPAPEPAP10无创正压通气NIPPV在临床中的应用第10页NIPPV患者选择、通气优点、并发症和禁忌证一.患者选择：有自发性呼吸；有足够意识来维持气道通畅；有去除气道分泌物能力；能够很好配合治疗；能够很好保持面罩密闭性；血液动力学较稳定。11无创正压通气NIPPV在临床中的应用第11页二.NIPPV优缺点优点保留气道加温、湿化和免疫功效防止有创通气并发症防止口鼻粘膜、声带损伤降低或防止VAP发生保持说话、咳嗽、进食能力降低镇静剂应用痛苦小，易接收，易撤机可间断使用，家庭使用和长久使用降低ICU费用及住院费用缺点吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸胃肠胀气面部损伤不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调整不充分12无创正压通气NIPPV在临床中的应用第12页三.NIPPV并发症1、气压伤；2、血液动力学不稳定；3、吞气症；4、胃内容物吸入；5、通气不足需气管插管。13无创正压通气NIPPV在临床中的应用第13页四.NIPPV禁忌证

1、心跳、呼吸骤停者；2、气胸；3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常）；4、需要保护气道通畅者（有急性气管内插管指征）；5、非CO2储留引发意识障碍者；6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者.14无创正压通气NIPPV在临床中的应用第14页无创通气与有创通气比较

无创通气有创通气连接方法鼻面罩或接口器气管插管或气管切开死腔增大减小密封紧固性较差好同时触发较差较好吸气压力较低较高辅助通气确保较低较高病人舒适性及配合要求高要求低去除分泌物困难容易入睡后上气道阻塞有无15无创正压通气NIPPV在临床中的应用第15页无创正压通气（NIPPV）临床应用

一、NIPPV在COPD呼衰患者中应用

COPD呼衰主要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过分充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等。PEFPi存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需呼吸功约占总呼吸功43%±5%，COPD缓解期患者PEEPi平均为2.4±1.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi为6.5±2.5cmH2O，PEEPi是造成呼吸肌疲劳主要原因之一。16无创正压通气NIPPV在临床中的应用第16页

COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，预防呼吸生理功效深入恶化，保护各主要脏器功效，防止或降低气管插管率。压力支持通气（PSV）主要辅助和支持患者自主呼吸，增加肺泡通气。适当连续呼吸道正压（CPAP）（低于85%PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。17无创正压通气NIPPV在临床中的应用第17页

NIPPV正成为COPD呼衰患者一线治疗方法，联合应用PSV+CPAP治疗COPD疗效必定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气。18无创正压通气NIPPV在临床中的应用第18页

COPD稳定时是否需NIPPV治疗，当前还有争论，对是否降低COPD患者死亡率，尚无研究证实。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊乱，普通认为有一定作用。19无创正压通气NIPPV在临床中的应用第19页二、NIPPV在重症哮喘中应用

对药品治疗疗效不佳重症哮喘最终多需机械通气治疗。因为哮喘患者存在严重气道阻塞和显著动态肺过分充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功显著增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现。大多数有插管指征重症哮喘患者经NIPPV和药品治疗，都能防止气管插管，所以，NIPPV在重症哮喘治疗中有十分主要作用。20无创正压通气NIPPV在临床中的应用第20页NIPPV治疗疗喘作用机制包含：

1、扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为7cmH2O水平可使小支气管直径增加1mm，中等大小支气管直径增加2mm；2、使萎缩肺泡重新扩张并促进分泌物排出；3、使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，降低呼吸功（治疗哮喘时最正确CPAP水平5.3±2.8cmH2O）；4、减轻由胸由负压过分波动对血流动力学不良影响。21无创正压通气NIPPV在临床中的应用第21页

低水平CPAP可改进哮喘患者症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改进和气体交换改进。当前NIPPV在哮喘患者中应用经验远少于COPD呼衰患者。22无创正压通气NIPPV在临床中的应用第22页三、NIPPV在心源性肺水肿中应用

NIPPV在心源性肺水肿中应用适应有：1、急性心源性肺水肿无休克；无严重心律失常和心肌缺血；2、慢性充血性心力衰竭。23无创正压通气NIPPV在临床中的应用第23页

应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能显著改进充血性心衰患者心输血量，压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTSGuideline()提议，将CPAP作为心源性肺水肿治疗伎俩之一。对CPAP治疗无效时，加用PSV可能有效。24无创正压通气NIPPV在临床中的应用第24页四、无创通气（CPAP）在OSAS中应用

CPAP治疗OSAS主要原理:经过增加咽腔内正压来反抗吸气压、预防气道塌陷。肺容量增加及气流对上气道内一些局部反射剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以来，CPAP已成为治疗OSAS首选方法。25无创正压通气NIPPV在临床中的应用第25页阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

使用CPAP指征

（1）呼吸紊乱指数RDI≥30/h，不论有没有症状均应进行CPAP治疗；（2）呼吸紊乱指数RDI5~30/h，伴有白天嗜睡，记忆障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应进行CPAP治疗。（3）对无症状和无心血管疾病，PSG诊疗为轻度OSAS患者，无需CPAP治疗。

26无创正压通气NIPPV在临床中的应用第26页

对于伴有打鼾稳定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊乱；而BiPAP可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常。27无创正压通气NIPPV在临床中的应用第27页五、急性低氧性呼吸衰竭

NiPPV对改进气体交换方面同有创通气无显著差异。

BiPAP可改进患者临床状态和血气值，防止气管插管和有创通气。六、有创通气拔管用NIPPV进行序贯治疗，即拔管后急性呼衰。七、对各种肺疾病终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时，NIPPV可起到一定作用。28无创正压通气NIPPV在临床中的应用第28页八、严重肺部感染和ARDS患者:早期应用NIPPV可改进氧合，防止发生严重低氧血症，为人工通气建立创造条件。但这类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都不可防止有创通气。所以，

NIPPV不作为ARDS推荐办法。九、其它呼吸衰竭：如手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不张及肺感染合并呼衰。29无创正压通气NIPPV在临床中的应用第29页

十、限制性胸腔疾病：

包含胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病）,这类疾病共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧疗不能改进患者症状，甚至可加重CO2潴留。有创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，故而NIPPV含有显著优势。

30无创正压通气NIPPV在临床中的应用第30页

当前认为，只要含有上述疾病史并出现与夜间低通气相关临床症状；PaCO2≥45mmHg，夜间SaO2≤88%并连续5min以上；神经肌肉疾病患者最大吸气压<60cmH2O或FVC<50预计值时，即可对其进行NIPPV治疗。31无创正压通气NIPPV在临床中的应用第31页

十一、夜间低通气

睡眠对通气有显著影响，尤其是在疾病状态下，除了COPD和限制性肺疾病以外，还有中枢性肺泡低通气、特发性中枢性睡眠窒息、肥胖低通气综合征所造成夜间低通气。这些患者实施NIPPV指征包含：有明确造成低通气病因，存在低通气症状和体征，对一线治疗（如呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、氧疗、减肥）效果不佳及中度到重度肺泡低通气。32无创正压通气NIPPV在临床中的应用第32页无创正压通气（NIPPV）

操作程序一、病人教育

上机前对病人教育，对能否成功实施NIPPV至关主要。与插管通气不一样，NIPPV需要病人合作和强调病人舒适感，所以要向病人讲明治疗目标，连接和拆除方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下，患者能快速拆除连接，提升安全性和依从性。33无创正压通气NIPPV在临床中的应用第33页二、人—机连接界面选择和连接

鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一个应依据病情及患者耐受情况而定。34无创正压通气NIPPV在临床中的应用第34页鼻罩与鼻面罩优缺点优点

鼻罩

死腔小（105ml）；发音、进食、咳嗽不受影响；呕吐时不易误服；患者可随意控制是否触发呼吸机；轻症呼衰患者首选；鼻面罩漏气较少；血气改进较快；重症呼衰患者首选；缺点张口呼吸时易漏气，降低疗效；死腔大（约250ml）；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力>25cmH2O时，易发生胃肠胀气；35无创正压通气NIPPV在临床中的应用第35页

由面罩引发不适是患者不能耐受NIPPV治疗主要原因处理方法：

（1）面罩与皮肤接触不宜过紧，允许有少许漏气并不会造成气道压力下降；（2）固定带松紧程度以能容纳2个手指为宜；

（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部刺激；（4）当有显著胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩交界处。36无创正压通气NIPPV在临床中的应用第36页三、呼吸机选择

常规抢救用呼吸机和专门为无创通气设计便携式小型无创通气机都可用于NIPPV治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采取流速触发可降低呼吸功，如存在漏气，则轻易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。

37无创正压通气NIPPV在临床中的应用第37页四、通气模式选择

1、对急性低氧血症性呼衰，可选择CPAP进行治疗，主要适应征为急性心源性肺水肿和低通气综合征。对哮喘和COPD患者选取CPAP治疗经验尚不足。38无创正压通气NIPPV在临床中的应用第38页2、压力目标通气[压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、百分比辅助通气（PAV）或容量目标通气（VCV）]模式均可用于进行无创正压通气（NIPPV）。详细选择哪种通气模式应结合操作者经验、设备条件和患者基础疾病状态来确定。39无创正压通气NIPPV在临床中的应用第39页

普通认为压力支持通气（PSV）较为舒适，与连续呼吸道正压（CPAP）联合应用可用于急性呼衰治疗。但患者自主呼吸功效必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人机反抗。

40无创正压通气NIPPV在临床中的应用第40页

压力控制通气（PCV）也是一个很好无创正压通气（NIPPV）通气模式，按设定时间进行吸气/呼气切换，因为流速可变患者感觉也舒适，对较严重呼吸衰竭患者可选取此模式，但应注意潮气量监测，预防发生严重通气不足。41无创正压通气NIPPV在临床中的应用第41页

容量目标通气（VCV）优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不妥时，轻易产生人—机反抗。当前多倾向使用辅助/控制模式中压力目标通气。

42无创正压通气NIPPV在临床中的应用第42页BiPAP呼吸机：S模式、T模式和ST模式

S模式（SpontaneousTriggered）意为同时触发，即呼吸机和病人呼吸同时。S模式实质为PSV+PEEP。

T模式（TimeSafetyFrequency）意为时间或节律安全频率，即呼吸机按预设压力、呼吸频率及吸呼比完全控制病人呼吸，其实质为PCV+PEEP。

43无创正压通气NIPPV在临床中的应用第43页

ST模式为S和T模式组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同时，假如病人呼吸停顿或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超出预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PCV+PSV+PEEP。44无创正压通气NIPPV在临床中的应用第44页五、通气参数设定

最初设定呼吸参数多为CPAP=0cmH2O、PSV=10cmH2O，由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同时，吸入氧浓度（FiO2）调整使SaO2>90%为宜。待病人适应后固定面罩，将CPAP调整3~5cmH2O。并逐步增加PSV水平（每次递增2~3cmH2O），普通不超出25cmH2O，以防止严重胃肠胀气发生，使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达7ml/kg以上。BiPAP通气能提供双水平压力支持（IPAP+EPAP）相当于PSV+CPAP。45无创正压通气NIPPV在临床中的应用第45页英国BTS推荐治疗COPD呼衰通气模式和参数设置:S/T模式，EPAP4~5cmH2O，IPAP12~15cmH2O，并逐步递增至20cmH2O，备用支持频率为15/min，备用I:E为1:3。46无创正压通气NIPPV在临床中的应用第46页六、治疗时间和疗程

天天治疗时间和总治疗时间当前尚无明确标准。多数文件报道：每次3~6h，天天1~3次。急性呼衰3~7d。慢性呼衰可长久应用。

47无创正压通气NIPPV在临床中的应用第47页七、监测和疗效判断1、患者主观仅应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）2、生命体征客观反应（TQ、HQ、BP）3、呼吸生理指标改变（SaO2、血气、呼气潮气量）4、面罩情况（是否适当、有没有漏气）5、有没有并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）6、有没有辅助呼吸肌参加呼吸48无创正压通气NIPPV在临床中的应用第48页7、及时评定患者对治疗反应。经有效NIPPV治疗，大多数轻中度CO2潴留性呼衰在4~6h后病情显著好转。开始治疗后前30min~1h是NIPPV治疗成功关键，应亲密观察患者对治疗反应，及时处剪发觉问题。如使用得当，绝大多数患者在1~2h内，主观症状和气体交换指标都会得到显著改进。49无创正压通气NIPPV在临床中的应用第49页

正规NIPPV治疗1~2h后，应全方面评定患者普通情况和动脉血气情况，如PaCO2进行性增高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗。如病情虽无改进但无恶化，可继续NIPPV治疗到4~6h评价疗效，如仍无改进可考虑换用其它治疗办法。

50无创正压通气NIPPV在临床中的应用第50页无创正压通气（NIPPV）

最常发生问题

一、PaCO2连续增高应注意检验以下原因：1、FiO2是否过高必要时降低FiO2维持SaO285~90%即可；2、面罩是否严重漏气，检验面罩松紧，如有鼻罩可考虑下颌带或换用口鼻面罩；3、管路连接是否正确，排气通道是否通畅，是否有管道漏气等；51无创正压通气NIPPV在临床中的应用第51页4、是否存在重复呼吸，检验呼气阀或适当增加EPAP水平；5、人—机不协调，观察患者，调整设定呼吸频率和（或）I：E比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者）；6、通气不足，观察胸部膨起情况，增加IPAP或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其它通气模式或呼吸机；7、假如PaCO2改关头则PaO2仍低可增国FiO2或增加EPAP水平。

52无创正压通气NIPPV在临床中的应用第52页二、面罩漏气存在显著漏气时应做以下处理：1、确定是否有潮气量改变；2、重新调整面罩位置并固定头带；3、用防护罩或胶带密封漏气处；53无创正压通气NIPPV在临床中的应用第53页二、面罩漏气4、在允许范围内，尽可能降低CPAP和PSV水平；5、换用密封效果好面罩；6、经上述处理，仍存在严重漏气或通气效果不佳时，应采取压力控制通气（压力水平与压力支持通气相当）或容量控制模式[A/C、间歇指令通气IMV、同时间歇指令通气SIMV，压力报警限<40cmH2O]。54无创正压通气NIPPV在临床中的应用第54页三、患者不耐受

1、选择适当连接方法提议备用各种连接方法，让病人试戴后选择适合自己连接方法。多数病人对鼻罩耐受性很好，而对鼻面罩接口器、鼻囊管耐受性较差。2、正确操作次序和逐步适应过程。

55无创正压通气NIPPV在临床中的应用第55页3、人—机同时性人机不一样时造成呼吸反抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见原因：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等，采取同时触发性能好呼吸机（如流量触发、容