社区获得性肺炎专题知识宣讲专家讲座

小区取得性肺炎社区获得性肺炎专题知识宣讲第1页内容提要

定义及流行病学临床表现及诊疗经验性治疗针对性治疗CAP诊治面临新挑战社区获得性肺炎专题知识宣讲第2页小区取得性肺炎小区取得性肺炎

(communityacquiredpneumonia,CAP)

指在医院外罹患感染性肺实质（含肺泡壁及广义上肺间质）炎症，包含含有明确潜伏期病原感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。

（住院48小时以内及住院前出现）社区获得性肺炎专题知识宣讲第3页CAP流行病学CAP是全美第六位致死原因是感染性疾病主要致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗费用：210亿美元社区获得性肺炎专题知识宣讲第4页内容提要

定义及流行病学临床表现及诊疗经验性治疗针对性治疗CAP诊治面临新挑战社区获得性肺炎专题知识宣讲第5页CAP患者临床表现症状例数百分比(%)发烧50175.3咳嗽63695.6脓性痰58588啰音44567白细胞计数>10×109/L28943.5对

年12月至

年11月中国7个城市12个中心665例CAP患者调查。社区获得性肺炎专题知识宣讲第6页CAP临床诊疗依据新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发烧肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检验示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊疗。社区获得性肺炎专题知识宣讲第7页内容提要定义及流行病学

临床表现及诊疗

经验性治疗针对性治疗CAP诊治面临新挑战社区获得性肺炎专题知识宣讲第8页国内CAP病原体组成分类病原体名称数量组成比（%）非经典病原体肺炎支原体3926.4肺炎衣原体1711.5嗜肺军团菌74.7细菌流感嗜血杆菌2315.5肺炎链球菌1711.5副流感嗜血杆菌138.8肺炎克雷伯杆菌96.1金黄色葡萄球菌85.4大肠杆菌53.4铜绿假单胞菌32.0卡他莫拉菌32.0其它42.7黄海,修清玉等,247例小区取得性肺炎病原学分析,第二军医大学学报,.12:1511-1514第二军医大学对247例小区取得性肺炎病原学分析，其中检出病原体例数148例，占总例数59.9%。检出非经典病原体63例占检出例数42.6%，检出细菌85例占总例数57.4%。社区获得性肺炎专题知识宣讲第9页北京地域103例成人CAP致病原组成情况刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，；27：27-30社区获得性肺炎专题知识宣讲第10页国内CAP混合感染组成病原体名称肺炎支原体感染肺炎衣原体感染数量百分比（%）数量百分比（%）肺炎链球菌317.65112.5流血嗜血杆菌529.41225副流感嗜血杆菌211.7600肺炎克雷伯杆菌15.8800肺炎支原体--562.5肺炎衣原体529.41--嗜肺军团杆菌15.8800黄海,修清玉等,247例小区取得性肺炎病原学分析,第二军医大学学报,.12:1511-1514第二军医大学从属医院对247例小区取得性肺炎病原学分析。社区获得性肺炎专题知识宣讲第11页小区取得性肺炎诊疗和治疗指南门诊青壮年、无基础疾病患者病原体：

肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等药品选择：青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；多西环素（强力霉素）；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）社区获得性肺炎专题知识宣讲第12页小区取得性肺炎诊疗和治疗指南门诊老年人或有基础疾病患者病原体：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等药品选择：第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）社区获得性肺炎专题知识宣讲第13页小区取得性肺炎诊疗和治疗指南住院病人-普通病房病原体：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包含厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等药品选择：第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类；β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类社区获得性肺炎专题知识宣讲第14页小区取得性肺炎诊疗和治疗指南住院病人—ICU病房（无铜绿假单胞菌感染危险原因）病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等药品选择头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类社区获得性肺炎专题知识宣讲第15页小区取得性肺炎诊疗和治疗指南住院病人—ICU病房(有铜绿假单胞菌感染危险原因)药品选择：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等、铜绿假单胞菌药品选择：含有抗铜绿假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素联合喹诺酮类；环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类社区获得性肺炎专题知识宣讲第16页IDSA/ATSCAP治疗门诊病人既往健康无耐药肺炎链球菌DRSP危险原因：阿奇霉素（推荐度强；1级证据）多西环素（推荐度弱；3级证据）有基础疾病或近3月用抗生素*：呼吸氟喹诺酮类β-内酰胺类**联合大环内酯类。

*按‘以往抗菌药品使用情况’选择不一样类别药品。**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid；另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛。ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社区获得性肺炎专题知识宣讲第17页IDSA/ATSCAP治疗住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类（推荐度强；1级证据）β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可使用厄他培南）

以上2种方案主要区分：

考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时。ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社区获得性肺炎专题知识宣讲第18页IDSA/ATSCAP治疗住院病人—ICU病房β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：β内酰胺类**联合环丙或左氧β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮

CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺

*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社区获得性肺炎专题知识宣讲第19页静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改进后，有功效正常胃肠道消化口服药品病人应该由静脉给药改为口服给药。一旦患者临床稳定，没有其它进展性医学问题且有一个安全环境继续休养，应该出院。ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社区获得性肺炎专题知识宣讲第20页经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。依据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制订经验性治疗方案。取得培养结果并分析微生物学资料临床结果+上述资料调整改疗方案再次对患者病情进行评社区获得性肺炎专题知识宣讲第21页内容提要定义及流行病学

临床表现及诊疗经验性治疗

针对性治疗CAP诊治面临新挑战社区获得性肺炎专题知识宣讲第22页针对性治疗依据患者发烧情况进行血培养采集依据患者咳痰情况进行痰培养采集依据培养情况及药敏试验结果选着敏感抗菌药品社区获得性肺炎专题知识宣讲第23页血培养指证发烧>38℃低温<36℃寒战白细胞增多(>10×109/L，尤其有“核左移”)粒细胞降低血小板降低皮肤、粘膜出血昏迷多器官衰竭血压降低呼吸加紧社区获得性肺炎专题知识宣讲第24页血培养采集时间尽可能在抗菌药品使用前下次使用抗菌药品前采集寒战或发烧初起时采集可提升培养阳性率怀疑血流感染时应尽早采集，无需体温超出39℃数量推荐采集2-3套血样(同时或间隔)感染性心内膜炎或金黄色葡萄球菌菌血症应在48-96小时重复培养方法手卫生：洗手或手消毒准备血培养瓶：75%酒精、60s皮肤消毒：碘酊30s、直径5cm不一样部位外周静脉血轻摇瓶子以防血凝固社区获得性肺炎专题知识宣讲第25页痰标本正确采集痰培养采集痰液标本采集以清晨为好，所以时痰量多，含菌量大。在医生或护士指导下取样。嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。指导病人深咳以取得下呼吸道标本而不是唾液及鼻咽部分泌物，置于无菌容器。注意：咳痰不能做厌氧培养标本指控判断是否是合格标本：白细胞:鳞状上皮细胞>2.5:1痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰社区获得性肺炎专题知识宣讲第26页临床与病原体和药敏结果致病菌，定植菌，污染菌培养出细菌是否致病菌汇报耐药，临床是否耐药

临床事实最主要！社区获得性肺炎专题知识宣讲第27页内容提要定义及流行病学

临床表现及诊疗经验性治疗针对性治疗

CAP诊治面临新挑战社区获得性肺炎专题知识宣讲第28页CAP诊治面临新挑战人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染日益增多有创医疗技术广泛应用合并其它基础疾病比率增高孙铁英，刘兵，杨敏，小区取得性老年住院患者临床分析，中华老年医学杂志，，24（2）：100-102.社区获得性肺炎专题知识宣讲第29页CAP患者基础疾病情况基础疾病例数百分比(%)心6424.7肺9213.8糖尿病365.4中枢神经系统疾病284.2肾脏81.2肝脏81.2入选年12月至年11月中国7个城市12个中心665例CAP患者并进行病原体检测，其中236例有基础疾病。占总例数35.48%。刘又宁陈民钧等，中国城市成人小区取得性肺炎665例病原学多中心调查，中华结核和呼吸杂志，.1,3-8社区获得性肺炎专题知识宣讲第30页CAP患者年纪分布情况基础疾病老年组非老年组呼吸系统疾病CDPD2727.55%37.14%哮喘66.12%12.38%其它1010.20%37.14%心血管疾病3030.61%614.29%脑血管疾病2222.45%37.14%糖尿病2929.59%49.52%肾病88.16%12.38%肝病44.08%12.38%选取3月至3月在本院住院CAP患者158例,老年组136例占86.07%，非老年组22例占13.92%。老年组>65岁，非老年组≦65岁。杨瑞华，158例小区取得性肺炎临床分析，浙江临床医学，.111302-1304社区获得性肺炎专题知识宣讲第31页老年人或有基础疾病患