胸腔积液的诊治进展专家讲座

胸腔积液诊疗和判别诊疗绵阳市人民医院胸外科向可敏1胸腔积液的诊治进展第1页胸腔积液形成与吸收机制正常人胸腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中积液量并非固定不变。即使是正常人每24小时亦有500～1000ml液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管静脉端再吸收，其余液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若因为全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓临床产生胸腔积液。2胸腔积液的诊治进展第2页胸腔积液形成与吸收机制健康人胸膜腔为负压（平均为-5cmH2O），胸液中含蛋白质，含有胶体渗透压（8cmH2O）。胸液积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有亲密关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。人体天天胸膜腔可有0.5～1L液体经过。3胸腔积液的诊治进展第3页胸腔积液形成与吸收机制胸液中蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，造成胸腔积液。门静脉高压、肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，腹水经淋巴管进入而引发胸腔积液。4胸腔积液的诊治进展第4页胸腔积液形成与吸收机制变态反应性疾病、本身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，有可能产生胸腔积液。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发烧；中年以上患者应警觉由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发烧。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。5胸腔积液的诊治进展第5页

6胸腔积液的诊治进展第6页常见病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高。如：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。二、胸膜毛细血管通透性增加。如：胸膜炎症（结核病肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液7胸腔积液的诊治进展第7页常见病因和发病机制三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。如：低蛋白血症肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍。如：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤。如：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。8胸腔积液的诊治进展第8页胸腔积液主要病因和积液性质

漏出液渗出液（浆液性或血性

）脓胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染肺结核肿瘤、循环系统疾患上腔静脉受阻充血性心力衰竭缩窄性心包炎恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗死恶性肿瘤、血管瘤破裂、肺梗死胸导管受阻低蛋白血症肾病综合征肝硬化

其它疾患腹膜透析、粘液性水肿、药品过敏、放射反应风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）

外伤致胸导管破裂、丝虫病9胸腔积液的诊治进展第9页胸水检测一、外观漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018。渗出液：多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不一样洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能；黑色胸液可能为曲菌感染。10胸腔积液的诊治进展第10页胸水检测二、细胞正常胸液中有少许间皮细胞或淋巴细胞，漏出液：白细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。11胸腔积液的诊治进展第11页胸水检测渗出液：白细胞常超出500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提醒为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性。寄生虫感染或结缔组织病时，嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超出5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。红细胞超出100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60％可查到恶性肿瘤细胞，重复屡次检验可提升检出率。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。12胸腔积液的诊治进展第12页胸水检测三、pH结核性胸液：pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液；急性胰腺炎所致胸液pH<7.30；若pH<7.40，应考虑恶性胸液。四、病原体胸液涂片查找细菌及培养，有利于病原诊疗；结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％；巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。13胸腔积液的诊治进展第13页胸水检测五、蛋白质渗出液蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提醒为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为判别诊疗参考。14胸腔积液的诊治进展第14页胸水检测六、类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇>2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚相关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。15胸腔积液的诊治进展第15页胸水检测七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近。测定胸液葡萄糖含量有利于判别胸腔积液病因。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。恶性肿瘤广泛侵犯胸膜时，葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量进行性降低，提醒肿瘤发展到晚期。16胸腔积液的诊治进展第16页胸水检测八、酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提醒为渗出液，胸液LDH活性可反应胸膜炎症程度，其值越高，表明炎症越显著。LDH>500U/L常提醒为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛猛烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床诊疗应予注意。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞显著增多，故胸液中ADA可高于100U/L（普通不超出45U/L）。其诊疗结核性胸膜炎敏感度较高。17胸腔积液的诊治进展第17页胸水检测九、免疫学检验伴随细胞生物学与分子生物学进展，胸液免疫学检验受到关注，在判别良性与恶性胸液，研究胸腔积液发病机制及今后开展胸腔积液生物治疗中起一定作用。结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90％，且以T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中T细胞功效受抑，其对自体肿瘤细胞杀伤活性显著较外周血淋巴细胞为低，提醒恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功效呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引发胸腔积液中补体C3、C4成份降低，且免疫复合物含量增高。18胸腔积液的诊治进展第18页十、胸水采集方法胸腔穿刺抽液（少许、包裹：B超定位）胸腔穿刺置CVP管引流（抗酸杆菌、脱落细胞学检验，量越多越好），管道易阻塞。胸腔闭式引流内科腔镜（局麻），必要时胸膜活检，可切断分隔，引流较彻底。胸腔镜手术（全麻）19胸腔积液的诊治进展第19页胸水检测十一、胸膜活检经皮胸膜活检对判别有没有肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检验外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。20胸腔积液的诊治进展第20页

21胸腔积液的诊治进展第21页Light法

《年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊疗指南》①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH试验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊疗为渗出液。22胸腔积液的诊治进展第22页渗出性与漏出性胸腔积液判别渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液病因炎症性（感染、恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、其它）

肺炎症性（充血性心力衰竭，肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出）病例多为一侧多为双侧外观颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性，草绿色或绿色透明或微混，浆液性，无色或淡黄色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少PH6.99+0.127.10+0.25比重>1.018<1.017Rivalta反应阳性阴性23胸腔积液的诊治进展第23页渗出性与漏出性胸腔积液判别总蛋白量>30g/L<25g/L胸腔积液总蛋白/血总蛋白血清-胸腔积液白蛋白梯度>0.5<12g/L<0.5>12g/L白细胞计数>0.5*10^9/L<0.1*10^6/L细胞分类以淋巴细胞为主，亦能够中性粒细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主，后者不超出15~20%LDH>200U/L<200U/L胸腔积液(LDH)/血清（LDH）>0.6<0.6葡萄糖显著低于血糖>3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖/血清葡萄糖<1<1溶菌酶>200ug/L<200ug/L细菌或可找到结核杆菌或其它病原菌——24胸腔积液的诊治进展第24页寻找胸腔积液病因Ⅰ感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎2.结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎

Ⅱ恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（meigs）综合征25胸腔积液的诊治进展第25页

Ⅲ结缔组织病及变态反应性疾病1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎Ⅳ其它原因胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸4.其它Ⅴ漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液2.肝硬化3.低蛋白血症4.肾病综合征5.粘液性水26胸腔积液的诊治进展第26页

27胸腔积液的诊治进展第27页结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液症状和体征

渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％胸膜活检阳性率60％-80％PPD强阳性28胸腔积液的诊治进展第28页结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引发胸膜炎。结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。29胸腔积液的诊治进展第29页结核性胸膜炎诊疗依据症状、体症、辅助检验（胸膜穿刺、胸腔镜局麻或全麻下胸膜活检）综合判断诊疗性治疗30胸腔积液的诊治进展第30页结核性胸膜炎与恶性胸腔积液判别(1)结核性胸膜炎恶性胸腔积液年纪青、少年多见中、老年多见病例多为一侧多为一侧PPD试验阳性阴性胸腔积液量多为中、少许多为大量，抽吸后生长快胸腔积液颜色草黄色多为血性（90%）胸腔积液中细胞类型淋巴C为主，间大量间皮细胞皮细胞<5%脱落细胞检验阴性可能找到肿瘤细胞31胸腔积液的诊治进展第31页结核性胸膜炎与恶性胸腔积液判别(2)

恶性胸膜炎结核性胸膜炎胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH同工酶）LDH4,5增高LDH2增高胸腔积液溶菌酶活力（LIM）>65ug/ml胸液LIM/血清LIM>1<65ug/ml胸液LIM/血清LIM<1胸腔积液腺甘脱氢酶（ADA）>45u/L胸液ADA/血清ADA>1<45u/L胸液ADA/血清ADA<1癌胚抗原（CEA）<20ug/L胸液CEA/血清CEA>1 >20ug/L胸液CEA/血清CEA<1胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织32胸腔积液的诊治进展第32页结核性脓胸因为靠近胸膜干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚脓性积液，称为结核性脓胸。结核性脓胸主要因为肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗结核性浆液性胸膜炎转变所致。患者有以下条件之一项，可确诊为结核性脓胸：①脓液中结核分枝杆菌检验（涂片、培养或PCR）阳性；②胸膜活检证实有结核性病变（胸膜穿刺或胸腔镜活检）。33胸腔积液的诊治进展第33页肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸

临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病表现，然后出现胸腔积液，积液量普通不多，患者有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。脓胸致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并厌氧菌感染34胸腔积液的诊治进展第34页继发于肺炎肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常含有强烈腐败恶臭味。如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸35胸腔积液的诊治进展第35页肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、猛烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。符合以下任何一项者可诊疗为脓胸：①脓液呈脓性、粘稠；②涂片革兰染色找到细菌；③脓液细菌培养阳性。36胸腔积液的诊治进展第36页肺炎旁胸腔积液及脓胸

类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引发胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌…原发病临床特点胸痛积液量少渗出液，中性粒细胞显著升高，葡萄糖和PH下降脓胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.037胸腔积液的诊治进展第37页胸膜白念珠菌病临床少见，普通见于病程较长，病情较重，有基础疾病，使用广谱抗生素或免疫抑制剂患者。起病急，有发烧，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓液外观有特殊表现，即在清亮或浑浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养或胸膜活检发觉此菌可确诊。38胸腔积液的诊治进展第38页胸膜阿米巴病临床少见。主要因为阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引发胸膜反应，造成胸膜渗液，这种渗液清楚，其不含阿米巴，可误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸腔穿破，则形成巧克力积液。常见临床表现是：患者先有发烧、消瘦，肝脓肿症状与体征，继而出现一侧（多为右侧）胸痛、咳嗽、胸膜炎症状与体征。胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈上，而膈上病变少蔓延到膈下规律。39胸腔积液的诊治进展第39页肺吸虫性胸膜炎积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可见夏科雷登结晶。与结核性胸膜炎判别：1.流行病学史2.胸水或痰液中发觉肺吸虫卵3.抗肺吸虫有效4.抗结核治疗无效夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。40胸腔积液的诊治进展第40页恶性胸腔积液肺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，41胸腔积液的诊治进展第41页恶性胸腔积液恶性胸膜间皮瘤，当前认为与石棉接触相关。临床分为局限型和弥漫型。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液。进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，另外还有乏力、体重减轻及刺激