护理查房(ICU)课件

ICU护理查房三十二病区一：病史回顾姓名：林振生性别：男年龄：43y住院号：818913入院时间：2013-6-1700；40主诉：患者林振生，主因“突发失语伴神志不清6小时”入院。现病史：患者2天前被车撞到，继而跌倒，双下肢不能活动，无恶心、呕吐，无大小便失禁，随即被家人送至当地医院，行X线检查明确双侧胫腓骨骨折，给予双下肢支架外固定。于2013年6月17日20：00患者无明显诱因下突然出现不能言语，随即出现神志不清，家人急送至我院急诊科，急诊拟“一：昏迷原因待查：1.脑栓塞？2.迟发型脑出血？二：多发伤双下肢胫腓骨骨折”。病程中，患者有恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，无呕血、黑便、血尿，未进食。入院查体：T：36℃P：108次/分R:21次/分BP：121/81mmHg。神志不清，推入病室，平侧体位，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，颈稍硬，无抵抗感，器官正中，双肺可闻及明显湿罗音，未及哮鸣音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢支架外固定在位，双下肢无明显水肿，右侧肌张力增高，肌力检查不配合，右侧babinski征阳性。2013-6-18查房，患者处于昏睡状态，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，胃管在位，畅，胃肠减压管引流出约20ml草绿色胃液。双下肢持续牵引，双下肢无浮肿，四肢肌张尚可。导尿管通畅，尿色清。监护示：氧饱98%，心率94次/分，呼吸21次/分，血压96/70mmHg。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。体温：36.9℃，双侧呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音。二：既往史：患者既往有明确外伤史。三：相关辅助检查：暂缺。四：用药：治疗：患者进入ICU后密切观察其生命体征，给予吸氧、吸痰。遵医嘱给予P1:意识障碍-与疾病所致头部受损有关P1:意识障碍-与疾病所致头部受损有关I1：严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录；I3:保持呼吸道通畅、头偏向一侧

P2:有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关P2:有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关I1：减少胃内容物滞留。I2：给予吸痰、口腔护理。I3：促进胃排空。I4：降低胃液PH值，降低胃内压。I5：加强对呼吸道的保护。P2：清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关P2：清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关1：按需吸痰，定时翻身拍背，2遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液3,密切观察氧饱的变化，备好抢救器材p3:疼痛:与术前及术后创伤有关p3:疼痛:与术前及术后创伤有关I1:观察患者疼痛的性质、持续时间I2:保持环境安静舒适，减少家属探视次数。I3:观察患者生命体征的变化I4:提供舒适的的病房环境遵医嘱予以镇痛O:至2013-6-17日患者疼痛减轻P电解质紊乱-P4：气体交换受损-与疼痛、胸部损伤有关。P4：气体交换受损-与疼痛、胸部损伤有关。I1：保持呼吸道通畅。I2：给予吸氧。I3：半卧位I4：评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。P5:有休克的危险—与创伤所致有关P5:有休克的危险—与创伤所致有关I1:给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。I2:给予吸氧、心电监护、保暖。I3：密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。呼吸模式的改变与气管插管有关呼吸模式的改变与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位，遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，q2h翻身拍背，按需吸痰P6舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关P6舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关I1.予患者舒适体位，必要时更换病员服。I2.保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。I3.予以口腔护理BID，保持口腔清洁。I4.各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。P7有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关P7有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关I1.q2h翻身拍背，使用气垫床I2.保持床单位清洁干燥。I3.加强营养，增强抵抗力O:骶尾部皮肤完整。P8排尿方式改变—与保留导尿有关P8排尿方式改变—与保留导尿有关I1.观察尿液的颜色、性质、量。I2.会阴擦洗Bid。I3.每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。p9:有感染的危险—与术后机体抵抗力下降有关p9:有感染的危险—与术后机体抵抗力下降有关I1：遵医嘱予。I3：保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。I5：医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。I6：保持室内环境清洁。I7：给予家属相关知识宣教。健康教育健康教育一：饮食指导：饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食，有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。二：加强皮肤护理：脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。三：有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要