科学合理使用血液及血液成分

科学合理使用血液及血液成分第1页/共69页科学合理使用血液及血液成分

——避免输血风险

第2页/共69页前言

输血

治病救人风险

WHO：仅用于治疗可导致

病人死亡或使病人处于严重

状态而又无其他方法有效预

防和治疗的疾病

传播病毒性疾病

传播非病毒性疾病

输血反应

输血过程的人为差错…第3页/共69页法律法规《献血法》第十六条明确指出：“医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”

输血是临床抢救、治疗危重病人的重要措施和手段，在现有的科学技术条件下有不可替代的作用。要使临床输血既安全又有效，就必须不折不扣地执行中华人民共和国卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。第4页/共69页节约用血的措施

杜绝不合理用血开展成分输血提倡自体输血

第5页/共69页成分输血的概念

采用现代技术和器材把全血中各种有效成分分离，制备成高纯度、高浓度的各种成分制剂和血浆蛋白制品，根据不同患者的需要进行输注。

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成分输血的优点剂量小、疗效显著、浓度和纯度高、针对性强，缺什么补充什么。安全、不良反应少，最大限度降低输血反应和经输血传播的疾病。易于保存，长途运输、使用方便。一人献血，多人受益，节约血源。第7页/共69页成分输血势在必行成分输血是现代输血方向，是输血学、输血技术和输血观念的基本要求。目前已把成分输血临床应用比率，视为衡量一个国家、一个地区、一个医院掌握与运用现代医学技术水平高低的标志之一。第8页/共69页成分输血的有关规定为了提高我国输血技术的水平，卫生部规定三级甲等医院成分输血必须达到70%以上,二级医院必须达到50%以上（红细胞使用率）。市卫生局最新规定:要求三级医院成分输血达90%，二级医院达70%。第9页/共69页血液成分全血红细胞富血小板血浆血小板新鲜冰冻血浆血浆（成份分离）凝血因子冷沉淀第10页/共69页成分输血的发展

成分输血是现代化输血的方向，是输血现代化的标志之一新技术的应用，新材料、新产品的开发，为临床成分输血的开展提供了有利的保证

第11页/共69页全血的使用使用全血的适应症几乎不存在现代输血主张不用或少用全血

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全血不全4±2℃保存红细胞PLT22±2℃振荡保存NEU不超过8h凝血因子Ⅷ和Ⅴ-20℃以下保存第13页/共69页输注全血的缺点血细胞和血浆蛋白均不浓、不纯，不能达到一个治疗量。发生同种免疫可能性更大。全血或血制品内的白细胞是血源性病毒传播的媒介物。全血输注导致血源浪费。全血容量大，不便于贮存和运输。全血的血浆内钠、钾、氨、乳酸等成分含量高，增加患者代谢负担。第14页/共69页循环血与储存血比较循环中的全血含

红细胞·白细胞·血小板·蛋白质·稳定的凝血因子·因子Ⅴ·因子Ⅷ储存的全血中含红细胞·白细胞·各种蛋白·稳定的凝血因子

第15页/共69页全血内所含有效成分均有限，不足一个治疗量

例

1袋全血（400ml）含白细胞输入含有白细胞血液制品的危害引起非溶血性发热反应引起成人呼吸窘迫综合征引起血小板输注无效引起输血相关性移植物抗宿主病引起输血相关性免疫抑制传播病毒血液制品中白细胞是一种“污染物”全血是社会资源也是制备血液成分的原料全血增加患者代谢负担

血液使用第16页/共69页白细胞在输血过程中可能产生危害的原因全血的保存液是针对红细胞设计的白细胞在死亡和崩解时产的碎片和各种细胞（白介素IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子、干扰素、克隆因子等）难于滤除，许多细胞因子具有强烈的致热作用，其浓度随保存时间延长，温度升高而急剧增加。同时，白细胞崩解时产生的缓激肽，5-羟色胺等其他扩血管物亦不能滤除，产生输血低血压反应。第17页/共69页浓缩白（粒）细胞输注的特点及适应症适应证要从严掌握，应用时要同时具备以下3个或4个条件：中性粒细胞绝对值低于0.5×109／L有明确且较严重的细菌感染强有力的抗生素治疗48～72小时无效骨髓功能估计在短期内能够恢复目前有人甚至认为浓缩白细胞无临床治疗价值第18页/共69页浓缩白细胞应用日益减少的原因目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞粒细胞离体后功能很快丧失粒细胞抗原性强，容易产生同种免疫反应制品中常混有大量淋巴细胞，免疫功能低下病人输注后可导致输血相关性移植物抗宿主病白细胞容易传播病毒新型抗生素和无菌层流病房的应用不比输白细胞差白(粒)细胞显著减少病人可注射G–CSF或GM–CSF第19页/共69页保存血比新鲜血安全

原因梅毒螺旋体在4±2℃存活≤72小时疟原虫2周失去传染性第20页/共69页临床成分输血成分输血的目的

补充血容量提高携氧能力补充凝血因子，纠正出血纠正免疫机能不全,提高机体抵抗力

第21页/共69页临床成分输血合理输血输血并非绝对安全,不仅可能发生多种不良反应，而且也能传播多种疾病。输血原则

严格掌握输血适应症适合输成分血的病人，决不给全血标准治疗

第22页/共69页急性失血病人的成分输血

急性失血少于血容量的15%一般无休克症状；急性失血达血容量的20--30%可出现早期休克症状；急性失血超过血容量的30%将会出现明显的休克症状；若短期内失血超过血容量的40%，休克症状进一步加重，如继续失血，有心脏停搏的危险，对生命构成威胁

第23页/共69页急性失血的输血指征首先需补充晶体盐溶液急性失血量超过血容量的20-30%往往需要输血，部分病人需要大量输血。而急性失血少于血容量的20%（相当于失血800-1000ml）经晶体液扩容后，如果循环稳定，不必输血。第24页/共69页围手术期输血指征

鉴于输血是传播输血后肝炎及艾滋病的重要途径，应尽量避免输血或减少输血，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb80g/L。目前认为，输血指征应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及病人年龄等因素综合考虑。

第25页/共69页全血和红细胞输注优缺点比较

输红细胞的适应症：输红细胞的目的是提高血液的携氧能力。输全血的适应症：输全血能同时提高血液携氧能力和补充血容量，主要用于失血量大并且有进行性出血的休克病人。4℃保存的全血中血小板功能丧失，不稳定的凝血因子也逐渐减少，并不能代替丢失的全血。全血不适用于血容量正常的贫血病人。

第26页/共69页血小板和凝血因子的补充血小板和凝血因子的代偿能力很强，只有失血量超过40-50%并大量输入保存血时，可能引起血小板和各种凝血因子减少。当血小板计数<50×109/L或凝血因子降到正常的30%以下，并有临床微血管出血症状，应输入浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或冷沉淀等。第27页/共69页慢性贫血病人的成分输血

慢性贫血病人一般无需紧急输血，很多情况下对原发病的治疗比单纯纠正贫血更重要。输血治“标”不治“本”，能不输者尽量不输，如必需输血，只能输注红细胞，并将输注血量和次数减小到最低限度。

第28页/共69页慢性贫血病人的输血指征

当血红蛋白值≤60g/L，且有明显贫血症状者可考虑是否输血；贫血严重又因其它疾病需要手术者或待产妇，应及时输注红细胞；慢性贫血病人不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输注红细胞，无须输全血。

第29页/共69页新一代成分输血新一代成分输血是基于对造血过程、恶性疾病认识的提高，造血因子、细胞激素及细胞培养技术的进步，经过体外的纯化、培养、扩增制备出具有新治疗用途的血细胞，以代替传统的输某种血液成分。新一代成分输血的进展主要表现在品种的不断增加和制备方法的不断改进。

第30页/共69页血液成分的开发和应用、成分输血上新台阶

目前除利用血液的有形成分（如：红细胞、白细胞、血小板）可以制成一些常用的血液成分外，还有一些特殊的血液成分用于临床。实践证明，异基因骨髓移植可根治某些恶性血液病，很多发达国家因此相继建立了骨髓供血库。特殊血小板制品:浓缩血小板，洗涤过的浓缩血小板，少白细胞的浓缩血小板，辐射的浓缩血小板等已在临床应用。从白细胞中提取制成的干扰素，白细胞介素，转移因子；从红细胞中提取的超氧化物歧化酶等也应用于临床。第31页/共69页方法的改进，增加输血的安全性和有效性

最新一代的白细胞过滤器已能使白细胞去除率达到99.99%，红细胞和血小板的回收率为90%。尽管白细胞过滤器的质量越来越高，但不可能去除所有的白细胞。第32页/共69页白细胞滤器由多层聚酯纤维无纺布制成，可以滤除血液中99.9%的白细胞，使每单位全血残留的白细胞降至5×106以下。白细胞滤器属纵深过滤方式，具有机械捕集颗粒的筛分作用和物理化学捕集颗粒的粘附作用第33页/共69页白细胞滤器的过滤原理白细胞滤器属纵深过滤方式，具有机械捕集颗粒的筛分作用和物理化学捕集颗粒的粘附作用：特殊材料对白细胞的捕集白细胞上的粘附接受器接受特殊材料的粘附血小板对白细胞的粘附第34页/共69页自身输血自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的病人也是唯一血源。自身输血有三种方法：术前自身贮血、急性等容血液稀释（ANH）及血液回收。第35页/共69页自身输血血红蛋白>110g/L或红细胞压积>33%，都适合自身贮血。手术前3-14天采集血液。每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天。在采血前后可给病人铁剂、维生素C、B12及叶酸等治疗。血红蛋白<100g/L的病人及有细菌性感染的病人不能采集自身血。对冠心病、严重主动脉狭窄病人慎用。第36页/共69页急性等容血液稀释（ANH）

ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取病人一定量自身贮存，同时输入胶、晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及病人情况将自身血回输个病人。

第37页/共69页急性等容血液稀释（ANH）病人身体一般情况好，血红蛋白>110/L（红细胞压积>33%），估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。手术需要降低血液粘稠度，改变微循环灌流时，也可采用。血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25%。术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。下列病人不宜进行血液稀释：血红蛋白<110g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

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血液回收

血液回收是指用血液回收装置，将病人体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给病人。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。第39页/共69页使用成分血的优点避免循环超负荷降低有害代谢物质浓缩所需的成分至有效的水平减少传染性疾病的危险最大限度地利用捐献的血液第40页/共69页临床医师在输血中应履行的职责

血液不是“补品”，输任何血都有风险全血不全，常规输血只能提高血红蛋白血不是越新鲜越好，输当天的风险大不提倡用血浆扩容或补充凝血因子白蛋白不宜做补充营养用Rh阴性血受血者输阴性血或配全血成分输血是医学水平发展的标志之一

第41页/共69页告之病人及家属输血的知情权包括：病情的需要，存在的不良反应，潜在的风险等，填写知情同意书。认真填写输血申请单包括：病人的基本信息（病人姓名、住院号、科室、床号等），临床诊断、输血目的，继往输血史和妊娠史，预定输血成分和输血量，预定输血时间，输血前检查结果，血液指标（酶联免疫反应：乙肝、丙肝、抗-HCV、梅毒），申请医生及上级医生签名。第42页/共69页受血者血标本至少于预定输血日期前1天送交输血科（血库）备血，申请少量血（50ml或100ml），大量输血（超过2000ml），保存期短（7天内）的血，特殊血液成份（Rh阴性血或血小板）至少于输血前2～3天报送输血科（血库）。第43页/共69页Rh阴性病人输血，选择配合性输血时必须向病人及家属说明情况，签署知情同意书。掌握输血指征，熟悉血液成分的各种规格、性质、适应症、剂量及用法。在输血过程中，严密观察病人病情情况变化，如有异常反应，严重者立即停止输血，查明原因并处理，同时在病历中作详细记录，并及时向输血科和医务科报告。每次输血都必须对疗效作出正确的评价。第44页/共69页了解输血技术发展新的动态为什么医院不宜开展去白技术为什么冰冻血小板不宜在临床推广临床病毒灭活血浆的使用辐照后的全血及成分的临床使用第45页/共69页在决定为病人作出使用血液和血液制品之前，问自己下列问题：我期望病人的临床情况获得什么样的改善？我是否可以减少失血来减少病人对输血的需要？在决定输血前是否还有其它的治疗方法，如使用静脉替代液和氧气？该病人输血特定的临床或实验室指征是什么?对该病人来说通过血液产品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？第46页/共69页对于这一特定病人输血的好处是否超过了危害？如果在此时没有血是否还有其它替代办法？是否将有一个受过培训的人员监测病人并在出现急性输血反应时立即采取措施？我是否已将我的输血决定和输血理由记录在病人的病历和血液申请单上。最后，如果有疑问，请问你自己下列问题：如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？第47页/共69页临床护士在输血中应履行的职责1、执行输血管理（由2名医护人员操作）核对交叉配血试验报告单和血袋标签内容是否一致，并对血袋外观进行检查。核对受血者、床号、住院号、呼唤病人姓名，确认受血者，对于处于昏迷、意识和语言障碍的病人，需核对系在病人手腕上的标记（姓名、住院号）。第48页/共69页2、严格执行无菌操作技术，按输血的管理规程将血液或成分用标准输血器输给病人。3、输血时遵循先慢后快的原则。尤其是开始输血的15min内要慢，不超过20滴/min（输血不良反应最常发生在此时间内）。第49页/共69页大量失血或发生失血性休克，需遵医嘱快速输血，速度可达50－100ml/min。年老体弱、有心肺功能障碍者、重度慢性贫血者、婴幼儿输血速度宜慢，1－2ml/min，新生儿一般8～10滴，如有心衰、肺炎或早产儿以4～5滴/min为宜。第50页/共69页无论是什麽情况，一袋血须4小时内输注完毕；浓缩血小板每袋应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆融化后20分钟内输完（200ml）；一个单位的冷沉淀融化后10分钟内输完。4、输血一般不需加温，快速输血或加压输血超过5袋（2000ml以上），新生儿溶血病需换血。第51页/共69页5、输血的地域限制：门诊不能输血（二级医院以下）病房输血现取现输手术室、急诊室、监护室连续输血需将血置于温度监控的冰箱中第52页/共69页6、输血结束后，都应正确填写临床输血不良反应回报单，并及时回报输血科。如无不良反应，将交叉配血报告单及输血治疗同意书放入病历永久保存，如有不良反应，应记录反应情况，并将原血袋余血妥善保管，直至查明原因；如出现血肿或渗血现象，应作相应处理。第53页/共69页输血过程中必须高度重视的环节

1、标本的采集和运送为每个输血患者配戴标明姓名和病案号的腕环或腕带。血标本由输血患者所在科室采集（转科重采标本）。如果患者未配戴腕带，又不知血型者，应严格遵循两次采集血标本的规定。第54页/共69页

采集血标本时，采血护士必须认真核对受血者身份（通过患者本人或亲属），只有当《临床输血申请单》与患者腕带的资料完全一致时方可采集血标本。绝对禁止通过床头卡来核实患者身份。第55页/共69页

血标本采集后，采血护士在离开患者床边之前在血标本标签上标明患者姓名、病案号及血标本采集日期（强制执行该规定）。一位医护人员不得同时采集两位患者的血标本。贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库）。第56页/共69页2、血液的发放执行“三查七对一确认”制度三查：一查患者血标本二查献血者血标本，血袋上配合性试验标签三查配血报告单七对：血型、姓名、性别、床号、病案号、《临床输血申请单》、诊断一确认：患者血型与配血报告单上的血型是否相符第57页/共69页输血前病人血清学的检查必须100%ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1+2、梅毒不管病人神志处于何种状态，只要输血，就必须先抽血样，然后再输血第58页/共69页患者:病情需要输血告知谈话签同意书医生:决定是否需要输血及输何种血液临时医嘱规范填写输血申请单申请输血确认受血者身份并采到正确标本标本采样冷链核对监护输血记录输血护士:采血标本、送标本、送单、取血血标本交接血标本验收交接登记发血取血交接登记，医护人员取血及时逐项填写输血不良反应回报单血库：计划约血、贮存血液、定血型、交叉配血计划约血计划合理血站供血冷链验收交接患者:病情需要输血临床输血主要步骤及关键控制点第59页/共69页临床输血存在的问题(一)、输血科、储血点（血库）职能不健全1、未建立完整的输血质量管理体系，难以持续改进；2、缺乏受过输血专业技术培训的医技人员；3、文件化不够、程序文件不全，难以应对举证倒置的诉讼4、工作制度不健全、技术操作不规范；5、相关记录不完善；6、输血科未相对独立，房屋面积不够、划区不明显、设施不够、人员不齐或与检验科共用。第60页/共69页临床输血存在的问题(二)滥用血浆补充血容量和营养血浆不宜用于补充血容量的原因：血浆蛋白成分抗原物质在100种以上,含有一些人体不需要的蛋白质血浆未常规灭活病毒血浆还能引