眼科教程的教案

眼科教程的教案第1页/共63页眼部和全身的疾病及情况(1)

几种常见的眼病和情况可以发生在患者毫无察觉时。这些眼病和情况包括原发性开角型青光眼(POAG)、慢性闭角型青光眼、糖尿病视网膜病变、黄斑变性。第2页/共63页糖尿病糖尿病患者发生盲的机率是一般人群的25倍。糖尿病患者的常规眼部检查和随诊，以及根据需要进行激光治疗是具有很高成本效益的。这种监控和治疗措施的花费比不予治疗导致失明后所发付的残废补贴的费用要低。第3页/共63页检查(1)

综合眼部检查包括眼部、视觉系统和相关结构的生理功能和解剖状态的检查。一般地说，它包括以下部分：◆

当前矫正的远距离和适当近距离检查的视力（记录当前的矫正屈光度）。[A:III]◆

测量最好矫正视力（必要时进行验光矫正）。[A:III]◆

外眼检查[A:III](例如眼睑、睫毛、泪器、眼眶、相关面部特征)。◆

眼位和眼球运动。[A:III]◆

瞳孔功能。[A:III]◆

对照法粗测视野。[A:III]第4页/共63页检查（2）◆裂隙灯活体显微镜检查：睑缘和睫毛、泪膜、睑结膜和球结膜、巩膜、角膜、前房、周边前房深度的评价、虹膜、晶状体、和前部玻璃体。[A:III]◆

眼压测量，最好应用接触式的压平计测量法（典型地采用Goldmann压平眼压计）。[A:III]◆

眼底检查：玻璃体、视网膜（包括后极部和周边部）、血管和视神经。[A:III]◆

评价患者相关的精神和体能状态。[B:III]第5页/共63页检查(3)

眼前节结构的常规检查包括散瞳前后分别进行肉眼和活体显微镜检查。观察虹膜后的结构需要散大瞳孔。[A:III]周边视网膜检查的最佳方法是应用间接眼底镜或裂隙灯眼底活体显微镜。[A:III]检查黄斑和视乳头的最佳方法是应用裂隙灯活体显微匀和辅助的诊断透镜。[A:III]根据患者病史和检查所见，可以建议其进行其它检查，以便进一步评估特定的结构或功能。第6页/共63页非常规项目(1)◆

单眼近视力检查◆

立体视觉和融合功能检查。◆色觉筛查。◆

应用视野计进行视野检查。◆

中央视野检查（Amsler方格表检查）。◆

眼球运动和多个方向注视下的眼位进一步检查。◆角膜形状分析（例如角膜典率测量和/或角膜地形图检查）。第7页/共63页非常规项目(2)

◆角膜厚度测量。◆角膜内皮细胞分析。◆前房角镜检查。◆应用相干光断层扫描或高分辨超声进行眼前节的影像学检查。◆外眼照像，取得作为医学记录的保存资料。◆泪道系统功能评估。◆眼部超声检查。◆视神经乳头、视网膜神经纤维层或黄斑部的立体照像或以计算机为基础的图像分析。第8页/共63页非常规项目(3)◆

顶压巩膜下间接眼底镜检查。◆

接触镜立体活体显微镜检查（例如Goldmann三面镜检查）。◆

眼底照像。◆

荧光素或吲哚青绿眼底血管造影。◆

电生理检查。◆

放射影像学检查。◆

微生物和细胞学检查。◆

全身疾病的实验室检查。第9页/共63页眼 球视网膜：“照相机”“底片”中央凹：最高视敏度视神经：视觉信号传输虹膜：调节入眼光线强度角膜：最主要屈光成分晶体：实现对焦（调节）玻璃体:一种通透的、胶冻样物质，填充在眼球中间第10页/共63页横径11.512mm，垂直径10.511mm，3岁接近成人直径小于10mm或大于13mm为异常角膜组织内没有血管：透明营养来源于三方面：角膜缘毛细血管网泪液房水：主要来源角膜第11页/共63页质地坚韧、呈乳白色不透明的致密结缔组织与视神经交接处分为内外两层外2/3移行于视神经鞘膜，内1/3呈网眼状，为巩膜筛板巩膜第12页/共63页房水循环第13页/共63页从视网膜光感受器起，到大脑枕叶皮质视觉中枢为止的全部视觉神经冲动传递的径路。视神经（opticnerve）视交叉（opticchiasm）视束（optictract）外侧膝状体（lateralgeniculatebody）视放射（opticradiation）视皮质（visualcortex）

视路

第14页/共63页眼附属器

眼睑结膜眼眶眼外肌泪器第15页/共63页

睑结膜

(palpebralconjunctiva)

穹隆结膜

(fornicalconjunctiva)

球结膜

(bulbarconjunctiva)

结膜

第16页/共63页泪腺：副交感神经支配，司泪液反射分泌(疼痛,情感)泪道：泪点，泪小管，泪总管，泪囊，鼻泪管泪膜：脂质层（麦氏腺）;水质层（副泪腺）;粘液层（杯状细胞）眼睑运动润滑;提高角膜光学质量,清洁杀菌(溶菌酶等)泪器第17页/共63页

主要作用次要作用内直肌内转外直肌外转上直肌上转内转和内旋下直肌下转内转或外旋上斜肌内旋下转和外转下斜肌外旋上转和外转神经支配：动眼N：上下内直肌、下斜肌外展N：外直肌滑车N:上斜肌血供：眼动脉肌支眼外肌第18页/共63页角膜炎keratitis病因外源性（外伤、感染）内源性VitA缺乏（角膜干燥及软化）自身免疫病（干燥综合征）局部蔓延（邻近组织炎症）第19页/共63页keratitis－－diagnosis病史症状刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等实验室检查涂片、培养、药敏第20页/共63页准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）手术方法:首先用自动板层角膜刀切一个包括角膜上皮层、前弹力层和浅基质层的带蒂角膜瓣,再用准分子激光在角膜基质内切削，切削后复位角膜瓣。第21页/共63页Conjunctivitis

Cause:Microorganism：病毒、细菌、衣原体Others:化学、物理、过敏第22页/共63页晶状体疾病diseaseoflens

透明度改变白内障cataract

形态异常如晶体脱位

lensdislocation

位置异常如球形晶体spherophakia

完整性如先天性无晶体congenitalaphakia第23页/共63页盲与白内障blindnessandcataract

白内障流行病学全球(2000年):白内障致盲约2500万中国：白内障致盲约400万，新增约40万年与纬度及海拔高度密切相关人口老龄化致发病率增加发展中国家第一位的致盲性眼病

可治疗性！第24页/共63页初起期incipientstage特点：楔形混浊，车轮样混浊，周边向中心发展第25页/共63页肿胀期intumescentstage特点：虹膜投影（＋），前房变浅，视力下降明显第26页/共63页成熟期maturestage特点：虹膜投影（一），晶体全混，视力严重下降第27页/共63页过熟期hypermaturestage特点：囊膜皱缩，核下沉，皮质液化外溢，脱位第28页/共63页手术时机

因白内障影响生活或工作时即可手术治疗，视力是参考的客观指标之一

白内障成熟后再手术的观点已不适用第29页/共63页手术方式

囊内摘除第30页/共63页白内障手术方式

囊外摘除及人工晶体植入第31页/共63页白内障手术方式

超声乳化及人工晶体植入第32页/共63页晶体手术与屈光矫正

透明晶体摘除与人工晶体植入有晶体眼人工晶体植入第33页/共63页ChronicDacryocystitis

慢性泪囊炎Cause:泪液滞留伴发感染Manifestation:泪溢、脓性分泌物、泪囊扩张DangerTreatment:medicineandsurgery第34页/共63页AcuteDacryocystitis急性泪囊炎Cause:

链球菌Manifestation:流泪、红、脓性分泌物、泪囊红肿硬疼Treatment:热敷消炎切开排脓Newborn

第35页/共63页青光眼病理性的眼压升高引起病理性损害第36页/共63页原发性青光眼Primaryglaucoma继发性青光眼Secondaryglaucoma先天性青光眼Congenitalglaucoma混合性青光眼

Combined-mechanismglaucoma青光眼分类第37页/共63页

急性闭角型青光眼闭角型青光眼原发性慢性闭角型青光眼青光眼慢性单纯性青光眼开角型青光眼正常眼压青光眼

原发性青光眼第38页/共63页原发性开角型青光眼第39页/共63页原发性闭角型青光眼第40页/共63页临床表现分期-临床前期

-先兆期

-急性发作期

-间歇期

-慢性期

-绝对期急性闭角型青光眼第41页/共63页症状

–剧烈眼痛偏头痛

–恶心呕吐

–视力严重下降急性闭角型青光眼急性发作期第42页/共63页急性发作期体征

-球结膜充血水肿

-角膜水肿、后壁色素沉着物

-前房浅，周边消失，房水混浊

-虹膜节段性萎缩

-瞳孔中度散大，呈竖椭圆形

-青光眼斑(Glaukomflecken)-房角关闭，眼压升高急性闭角型青光眼第43页/共63页治疗基本原则—手术治疗术前准备—药物治疗急性闭角型青光眼第44页/共63页症状发病隐袭进展缓慢多无自觉症状原发性开角型青光眼第45页/共63页体征眼压

—升高，波动大前节

—多无明显异常眼底视功能原发性开角型青光眼第46页/共63页眼睑：麦粒肿结膜：毛细血管扩张，微血管瘤角膜：知觉减退，上皮剥脱虹膜：虹睫炎，新生血管青光眼晶体：白内障眼肌：糖尿病性眼肌麻痹屈光改变视神经：缺血性视神经病变玻璃体：玻璃体出血视网膜：糖尿病视网膜病变糖尿病眼部并发症第47页/共63页丑陋的糖尿病眼底……第48页/共63页

临床过程（一）微血管瘤(micro-aneurysm)毛细血管壁囊样膨出顿挫型新生血管非增殖期糖尿病视网膜病变（I期）第49页/共63页

临床过程（二）非增殖期糖尿病视网膜病变（II期）硬性渗出环第50页/共63页

临床过程（三）非增殖期糖尿病视网膜病变（III期）第51页/共63页

•

眼底出血4象限、棉絮斑增多

•

静脉不规则扩张至少2象限

•IRMA至少见于1象限

•FA毛细血管无灌注区>5PD

此期患者将迅速发展为增殖期，需紧密随诊,可予光凝治疗增殖前期糖尿病视网膜病变第52页/共63页ABA视盘新生血管

neovascularizationofthedisc(NVD)

B视网膜新生血管

neovascularizationelsewhere(NVE)

临床过程（四）增殖期糖尿病视网膜病变（IV期）第53页/共63页

临床过程（五）增殖期糖尿病视网膜病变（V期）第54页/共63页ABB牵拉孔源性视网膜脱离

临床过程（六）增殖期糖尿病视网膜病变（VI期）A牵拉性视网膜脱离第55页/共63页糖尿病视网膜病变分期非增殖期，背景期（nonproliferative/backgroundDR)：

I期：微血管瘤或合并小出血斑

II期：硬性渗出合并I期病变III期：棉絮斑合并I或II期病变增殖前期（preproliferativeDR)：

毛细血管无灌注区>5PD增殖期（proliferativeDR)：

IV期：新生血管或合并玻璃体出血

V期：新生血管+纤维增殖

VI期：新生血管+纤维增殖+牵拉性视网膜脱离第56页/共63页高血压性视网膜病变

HypertensiveRetinopathy

高血压的眼底改变根据其病因、病程和严重程度不同而有不同的表现。高血压视网膜病变的分级：

1级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀，无局部缩窄。

2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。

3级：弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。

4级：在3级基础上加上视乳头水肿和视网膜水肿。治疗：病因治疗第57页/共63页妊娠高血压综合征的眼底改变

妊娠晚期因血压增高而产生一系列眼底症状，通常发生在妊娠最后3个月，90％的患者发生在妊娠第9个月。约有50～80％的患者有眼底改变。临床表现：自觉视力模糊、闪光幻觉、视野可有暗点或复视等。眼底改变分为三期：①动脉痉挛期；②动脉硬化期；③视网膜病变期。

第58页/共63页早产儿视网膜病变

RetinopathyofPrema