盐敏感性与高血压

盐敏感性与高血压第1页/共59页

盐是高血压重要的环境因素之一，而人群内个体间对盐负荷或限盐呈现不同的血压反应，即存在盐敏感性（Saltsensitivity）问题。第2页/共59页

盐敏感性（Saltsensitivity）

☆指相对高盐摄入导致的血压升高,是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性，是原发性高血压的一种中间遗传表现型：

☆盐敏感性也存在增龄性改变，即随着年龄增长，肾脏排钠功能减退，血压对盐的敏感性也增强。SaltsensitivitySaltHypertension第3页/共59页两项分别长达27年、18年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子

第4页/共59页

盐敏感性(Salt-sensitivity)已被美国高血压学会(ASH)“

高血压新定义”确立为高血压早期损害标志之一。

ASHpresidentThomasD.Giles第5页/共59页盐-盐敏感性与高血压研究盐敏感者在我国人群的流行病学盐敏感者的病理生理改变临床表现特点盐敏感性的人群防治盐敏感性标志

第6页/共59页盐敏感者在我国人群中的分布人群例数检出例数%成人青少年高血压正常血压高血压正常血压34120028983149552595320.558.728.734.1家族史阳性1466544.5一、盐敏感者在我国人群的流行病学第7页/共59页盐敏感与盐不敏感儿童远期血压变化对陕西“儿童高血压队列”

血压变化趋势的18年随访结果显示，盐敏感组18年后收缩压、舒张压血压水平及增长幅度显著大于盐不敏感组。-陕西“儿童高血压队列”研究盐敏感与盐不敏感儿童18年后血压变化比较第8页/共59页

盐敏感儿童远期发生高血压相对危险组别盐敏感盐不敏感例数随访高血压患病率(≥140/90mmHg)

RR(95%CI)

7115.5%

2.46(0.99~6.64)

1526.3%

基线年龄（岁）

9.3±1.9

9.4±2.1

-陕西“儿童高血压队列”研究第9页/共59页二、盐敏感者的病理生理改变盐敏感者的钠代谢改变盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代偿性分泌减少细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交感神经活性增加盐敏感者内皮功能受损盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征

第10页/共59页二、盐敏感者的病理生理改变(一)盐敏感者的钠代谢改变

红细胞内钠含量增加盐负荷后尿排钠反应延迟肾小管节段性钠转运障碍第11页/共59页组别例数负荷前负荷后高血压血压正常盐敏感盐不敏感盐敏感盐不敏感8124.5±8.3#6222.4±9.63320.2±8.9#10618.5±7.119.4±7.127.6±6.6★22.8±7.622.8±6.8★(mmoL/Kg.Hb)(mmoL/Kg.Hb)盐敏感者静脉盐水负荷后红细胞内钠变化与盐不敏感比较#

P<0.05与负荷前比较★

P<0.05第12页/共59页盐敏感者静脉盐水负荷后RBC钠含量变化第13页/共59页盐敏感少年儿童口服盐水负荷后肾排钠反应组别例数盐负荷后尿钠量服速尿后尿钠量血压偏高儿童血压正常儿童盐敏感盐不敏感盐敏感盐不敏感29134±51*61171±4747159±5096162±53100±32101±29109±22104±34(mmoL/2h)(mmoL/3h)盐敏感者与盐不敏感者比较，*P<0.05第14页/共59页盐敏感儿童口服盐水负荷后肾排钠反应-陕西“儿童高血压队列”研究第15页/共59页高血压盐敏感者肾小管节段性钠转运改变

对高血压盐敏感者和盐不敏感者锂负荷清除率测定现，肾小管呈现节段性钠转运障碍，近端和远端肾小管钠重吸收量均明显增加。

1.9±1.194.2±1.89.8±1.475.1±9.623.5±7.9223盐不敏感者3.9±1.4**94.3±1.511.5±1.3**84.7±7.7*14.8±7.5**130盐敏感者

ADRNa+(mmol/min)

DRNa+(%)

APRNa+(mmol/min)FPRNa+(%)

Cli+(mmol/min)N组别注：Cli+=锂清除率；FPRNa+=近端肾小管钠重吸收分数；APRNa+=近端肾小管钠重吸收量；FDRNa+=远端肾小管钠重吸收分数；ADRNa+=远端肾小管钠重吸收量盐敏感与盐不敏感者相比，*P<0.05,**P<0.01

第16页/共59页二、盐敏感者的病理生理改变盐敏感者的钠代谢改变盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代偿性分泌减少细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交感神经活性增加盐敏感者内皮功能受损盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征

第17页/共59页二、盐敏感者的病理生理改变盐敏感者的钠代谢改变盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代偿性分泌减少

细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交感神经活性增加盐敏感者内皮功能受损盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征

第18页/共59页细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低组别例数Na+-K+ATPNa+-Li+CT高血压血压正常盐敏感盐不敏感盐敏感盐不敏感200.24±0.03*130.27±0.02120.28±0.03**150.32±0.060.76±0.151.33±0.23*1.08±0.191.10±0.24*(umolPi/Mg.Prt.H)(mmoL/Kg.Hb.H)第19页/共59页盐敏感者红细胞膜钠-锂反转运速率(Na+-Li+CT)

及钠钾泵活性(Na+-K+ATP)改变盐敏感与盐不敏感者红细胞膜Na+-Li+CT比较盐敏感与盐不敏感者红细胞膜Na+-K+ATP比较第20页/共59页二、盐敏感者的病理生理改变盐敏感者的钠代谢改变盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代偿性分泌减少

细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交感神经活性增加盐敏感者内皮功能受损盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征

第21页/共59页第22页/共59页盐敏感者精神及冷加压应激试验血压变化盐敏感与盐不敏感者精神应激试验血压变化盐敏感与盐不敏感者冷应激试验血压变化第23页/共59页二、盐敏感者的病理生理改变盐敏感者的钠代谢改变盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代偿性分泌减少

细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交感神经活性增加

盐敏感者内皮功能受损盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征

第24页/共59页盐敏感者内皮功能受损

盐敏感与盐不敏感者血、尿NO水平比较组别SSNSS例数血NOµmol/L尿NOµmol2771.2±13.3＊

224.5±22.88282.5±14.6247.8±25.4SBPDBP115.6±12.271.1±7.2112.5±12.070.8±7.0*P＜0.05第25页/共59页盐敏感者血管内皮功能改变盐敏感者血NO水平、尿NO排泄量均低于盐不敏感者。盐敏感与盐不敏感者血尿一氧化氮（NO）水平变化比较第26页/共59页我们在慢性盐负荷试验中发现，高盐饮食可导致盐敏感者非对称性二甲基精氨酸(ADMA)

的升高，而盐不敏感者无影响。ADMA是一种内源性的一氧化氮合酶(NOS)抑制剂,盐敏感者血管内皮功能改变YuanFang,ZhiquanLiu,JianjunMuetal.Hypertension2006,48;724-729第27页/共59页盐敏感者血管内皮功能改变超声检测血流介导的肱动脉扩张性（FMD）来反映内皮依耐性血管舒张功能，结果显示盐敏感者的肱动脉扩张性和血流变化率均显著低于盐不敏感者，提示盐敏感者存在血管内皮功能障碍。第28页/共59页二、盐敏感者的病理生理改变盐敏感者的钠代谢改变盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代偿性分泌减少

细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交感神经活性增加

盐敏感者内皮功能受损盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征

第29页/共59页血压盐敏感者存在胰岛素抵抗第30页/共59页慢性盐负荷试验表明，合并代谢综合征患者盐敏感性检出率显著高于无代谢综合征患者；肥胖合并代谢综合征者通常表现出血压的盐敏感性；肥胖高血压患者比血压正常者对限盐表现出较明显的低血压反应,但在降低体重后，血压对限盐的反应减弱;限盐可以改善盐敏感高血压的胰岛素敏感性；第31页/共59页多元回归分析表明中心性肥胖是盐敏感性高血压的独立危险因子;代谢综合征和血压盐敏感性之间存在联系，代谢综合征可能是盐敏感性的一个预测因子。

第32页/共59页Copyrightrestrictionsmayapply.Fujita,T.Nephrol.Dial.Transplant.200722:3102-3107;doi:10.1093/ndt/gfm409代谢综合征胰岛素抵抗发病机制及其与钠/钾MSMS第33页/共59页Copyrightrestrictionsmayapply.Fujita,T.Nephrol.Dial.Transplant.200722:3102-3107;doi:10.1093/ndt/gfm409代谢综合征患者盐敏感性高血压及肾损害机制第34页/共59页氧化应激与胰岛素抵抗存在着恶性循环；肾脏氧化应激导致肾间质炎症反应，并调节肾脏皮质和髓质微循环，促进肾脏钠储留，且这种作用在盐敏感个体更加明显。氧化应激可能是胰岛素抵抗、高胰岛素血症与钠储留和盐敏感性之间的重要桥梁。盐，胰岛素抵抗与氧化应激间的关系第35页/共59页与钠相反,钾有拮抗高血压和心血管保护作用；钾不仅拮抗盐诱导的血压升高,同时能改善盐诱导的胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性；钾既能够降低盐诱导的氧化应激，也能抑制肥胖者脂质诱导的氧化应激水平，抑制ROS过度产生。第36页/共59页代谢综合征与盐敏感性高血压相关联，钾可以独立于血压之外，改善胰岛素抵抗，降低盐和肥胖诱导的氧化应激，保护内皮功能，防治心血管和肾脏损害。

代谢综合征的一线治疗？

改善肥胖相关联的危险因子(如胰岛素抵抗和盐敏感性高血压),防治代谢综合征心血管发病危险。锻炼+限盐+补充钾第37页/共59页三、盐敏感性高血压的临床特点血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅心律变异性呈夜间高频成分降低、低/高频成分比值增大肾脏、心脏等靶器官损害出现早第38页/共59页盐敏感者血压昼夜差减少、夜间谷变浅盐敏感与盐不敏感者24小时动态血压变化比较第39页/共59页盐敏感性高血压患者的心律变异性盐敏感性高血压患者心律变异性频阈分析显示，夜间高频成分降低、低/高频成分比值增大。第40页/共59页盐敏感高血压患者左心室重量相对增大盐敏感高血压者左心室肥厚检出率高于盐不敏感者(25.32%vs5.88%)盐敏感高血压患者左心室重量指数(LVWI)大于盐不敏感者第41页/共59页盐敏感者尿微白蛋白排泄量变化盐敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量显著大于盐不敏感者第42页/共59页四、盐敏感性高血压的防治第43页/共59页高血压的发生不仅与钠有关，而钾的摄入量或钾：钠比值不应忽视

世界上一些所谓“低血压人群”膳食结构的共同特点是低钠(＜50mmol/d)而高钾(＞150mmol/d)，饮食钾：钠比值>3.0；现代工业化国家以高钠而低钾加工食品为主，钠的摄入高达100～400mmol/d,而钾摄入低至30～70mmol/d，膳食钾：钠比值<0.4；

钾摄入过低或钾:钠比值低是原发性高血压的重要易患因素！第44页/共59页美国全国高血压教育协调委员会

推荐的钠/摄入量

≤50岁成人每天摄入钠65mmol（约合盐3.8g/d）；51-70岁成人每天摄钠55mmol（约合盐3.2g/d）；≥71岁成人每天摄钠50mmol（约合盐2.9g/d）；同时建议成人每天至少摄入钾120mmol（4.7g/d）这一建议可使饮食中的钾:钠比例提高10倍，从大约0.2提高到大约2.0。

第45页/共59页我国北方地区膳食结构特点高钠/低钾我们在陕西汉中农村调查，农民每日摄取钾约为51mmol，而钠摄入210mmol，饮食钾钠比仅0.24；最近在陕西关中地区农村调查，通过反复留取24小时尿，农民每日摄取钾约为35mmol，而钠摄入220mmol，钾钠比仅0.16。改良膳食结构，增加钾的摄入，提高饮食钾/钠比例是限盐之外，高血压一级预防和靶器官保护的另一重要策略。第46页/共59页补充钾/钙对少年儿童血压随年龄增长的影响

我们曾对300名年龄9-13岁小学生，采用整班随机抽样安慰剂对照的方法，进行了为期两年的小量补钾、补钙试验，每日增加钾摄入量6mmol，钙7.5mmol，于清晨课前口服。经过两年期的观察，试验终点补充组的血压较安慰组平均低1.8/4.2mmHg，血压随年龄的增长幅度前者较后者低1.6/6.5个百分点。补钾补钙组与安慰剂组2年血压变化比较-陕西“儿童高血压队列”研究第47页/共59页

我们在长期随访的“陕西汉中儿童高血压队列”中，选择其中330名血压偏高青少年及其共同生活的300个家庭，采取随机，单盲、对照的方法，以家庭为单位进行为期两年补钾补钙(每日补充钾、钙各10mmoL)或限盐的安慰剂对照干预试验。-陕西“儿童高血压队列”研究第48页/共59页青少年高血压家庭式一级预防干预研究补钾补钙组和限盐组血压较基线分别平均下降了5.9/2.8mmHg和5.8/1.0mmHg，下降幅度分别为4.7/3.6%和4.8/1.4%。对照组血压较基线上升了1.3/2.3mmHg，上升幅度为1.1/1.8%。补钾、补钙与限盐的降压效果基本相同。-陕西“儿童高血压队列”研究第49页/共59页盐敏感的血压偏高青少年干预结果进一步分析显示，补钾补钙组中，盐敏感者血压下降9.9/5.5mmHg，盐不敏感者下降3.6/1.1mmHg。补钾补钙或限盐对、盐敏感者的作用表现更为明显。-陕西“儿童高血压队列”研究第50页/共59页盐敏感者短期限盐或大剂量补钾现场干预试验基线期调查低盐:3克盐/天(51mmol钠)高盐:18克盐/天(308mmol钠)补钾：(308mmol钠&60