癫痫持续状态2009

癫痫持续状态2009第1页/共32页癫痫定义一组由不同病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具有自限性的异常放电所导致综合征。第2页/共32页癫痫都是有病因的第3页/共32页癫痫病因特发性产伤，高热惊厥后遗颅脑外伤：难治性癫痫的主要组成部分颅内肿瘤：生长缓慢的肿瘤感染脑血管疾病：中青年的脑血管畸形营养代谢性疾病变性疾病其它：药物（喹诺酮、茶碱）；DM；甲状旁腺功能低下第4页/共32页癫痫临床表现共性：发作性、短暂性、重复性、刻板性。个性：临床表现多样复杂第5页/共32页癫痫的诊断

癫痫诊断要靠“他”（HE）

CT、核磁找病因确诊不能依靠它

H：HistoryE：EEG第6页/共32页辅助检查脑电图(EEG)是癫痫最有效的辅助诊断工具，至少可在80%患者中发现异常的过度放电。但要注意：正常人EEG中约10%可有轻度不正常，诊断仍须结合临床考虑。睡眠脑电图第7页/共32页第8页/共32页癫痫药物治疗原则1.用药时机2.根据发作类型选择药物3.坚持单药治疗，剂量适当4.调整用药（一周），合并用药（30%）5.药物副作用6.终止治疗须谨慎第9页/共32页癫痫药物治疗原则癫痫治疗用药时机

明确癫痫诊断是用药前提。首发者在调查病因前不宜过早用药，应待下次发作后再做决定。原发一年或数年发作一次，一般不立即用药，而应观察。继发发作一次即可考虑用药。第10页/共32页癫痫药物治疗原则癫痫治疗药物选择——主要决定于痫性发作类型，也须考虑药物毒性。失神发作、肌阵挛发作—首选丙戊酸钠阵挛性发作、全身强直阵挛发作—首选丙戊酸钠部分性发作、全身强直发作—首选卡马西平第11页/共32页癫痫治疗用药方法停药原则一般在完全控制发作4-5年后，根据情况渐减，减量1年左右内无发作者方可停药，一般需要半年甚至一年才能完全停用，以免复发。停药过程要参考EEG。全身强直阵挛发作的停药过程不少于一年。失神发作不少于6个月。原来用药量大者，停药所需时间亦应较长。切忌突然停药，因常可招致癫痫状态。第12页/共32页癫痫治疗用药方法抗癫痫药(AEDs)副作用

胃肠道反应、皮疹、齿龈增生、毛发增多、共济失调、复视、肝功能异常、骨髓损害、贫血、粒细胞减少、精神症状等等。苯妥英钠共济失调卡马西平皮疹(过敏性药疹)丙戊酸钠肝功能异常苯巴比妥（鲁米那）嗜睡第13页/共32页抗癫痫药副作用—致畸性癫痫母亲所生婴儿发生畸形(躯体先天性发育异常、精神障碍、先天性脊柱裂、唇腭裂等等)比率明显增加。对孕妇的建议：患癫痫的孕母在使用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥和安定时，均要慎重。第14页/共32页癫痫持续状态定义——癫痫持续状态(statusepilepticus)或称癫痫状态，系指频繁的反复的癫痫发作形成持续状态。痫性发作连续发生，患者每次发作后意识尚未苏醒又接续下一次发作，可持续数小时或数天；或(不)伴意识障碍而一次连续发作超过30分钟以上者，均为癫痫持续状态。第15页/共32页临床常见嘛？？？第16页/共32页非癫痫持续状态的单个惊厥性抽搐的发作时间一般不超过2min，因而以30min作为诊断标准的时限并非很恰当。从临床实际出发，持续l0min的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，而这正好是一个要求开始静脉给药的时间点。第17页/共32页机理长时间的惊厥发作导致脑供氧和葡萄糖耗竭，细胞和组织功能衰竭，脑的血流灌注不足，严重的代谢性酸中毒以及心、肝功能紊乱，脑水肿和颅内压增高。伴发的高热使代谢紊乱进一步严重，而致神经元坏死。尤以海马、大脑皮质等部位最为敏感。第18页/共32页鉴别诊断-癔病

比较癫痫癔病发作场合任何情况下有精神诱因及有人在场时发作特点突然及刻板式发作发作形式多样眼位上睑抬起，眼球上窜或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，光反应消失正常，光反应存在Babinski征常为阳性阴性摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无持续时间约1-2min可长达数小时终止方式自行停止需安慰及暗示治疗激若性性格很少较多第19页/共32页癫痫持续状态的防治预防措施防止已知的致病因素：产伤、颅脑外伤、新生儿抽搐及高热惊厥须及时控制。病因治疗低血糖、低血钙给予纠正。脑部占位病变（如：囊虫病、肿瘤）能手术者施行手术治疗。如脑炎等积极治疗炎症。对症治疗第20页/共32页癫痫持续状态主要并发症

1.代谢混乱（酸中毒，严重缺氧）

2.脑水肿

3.心律失常（血儿茶酚胺急剧增加）

4.肺水肿（肺血管压上升）

5.高热脱水低血糖

6.肺部感染等第21页/共32页癫痫持续状态处理原则（1）从速控制发作原则：短效药物静脉给药、首剂足量、控制后给予足够维持量。用法：1.首选安定10-20mg静推速度小于2mg/min以免呼吸抑制30min后可重复一次或再加予安定100mg（200mg???)溶解于5%GS(或0.9%Nacl)500ml中静滴维持12h。儿童一次量0.25-0.5mg/kg，不超过10mg第22页/共32页癫痫持续状态（2）积极对症处理保持呼吸道通畅，防止缺氧加重。给氧，吸痰，昏迷者口咽通气，必要时气管插管脑水肿者予甘露醇脱水，保护脑组织纠正酸中毒，保持水电解质平衡予广谱抗生素防治(肺部)感染高热可予体表降温第23页/共32页癫痫持续状态（3）抽搐停止后，可予鲁米那0.1-0.2肌注q12h或q8h。意识清醒后，可改予口服抗痫药控制发作。并作进一步病因学检查(注意治疗原发病)。（4）其他：注意避免有关癫痫诱发因素。禁用有关可促发癫痫发作的药物。第24页/共32页无效？？？第25页/共32页咪唑安定近年来动物实验中发现咪唑安定效价为安定的2～3倍。静注2-3mg，继之以0.05mg/kg/h泵入。负荷量为0．20mg／kg(缓慢静脉推注)。常用0.9N.S12ml+力月西15mg（共配成15ml溶液，1ml=1mg）第26页/共32页利多卡因利多卡因2~4mg／kg加入5％葡萄糖注射液500ml，以50mg／h速度静脉滴注。利卡多因由于它的双重作用，即低浓度时有抗癫痫作用，而浓度>15mg／L可致痫性发作及其心血管反应第27页/共32页中医第28页/共32页癫痫手术治疗

癫痫患者经长期正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的联合治疗仍无效，可考虑手术治疗。最理想的适应征：癫痫放电始于皮质，可为手术可及，且切除后无致严