病理生理学教研室赵明耀

病理生理学教研室赵明耀第1页/共64页多器官功能障碍和衰竭2003年5月MultipleOrganDysfunction&Failure(MOD&MOF)第2页/共64页历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

第3页/共64页多器官功能障碍综合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后,短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF）*大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击*多个器官系统受累，目前多个名称通用，

MSOF=MOF=MODS第4页/共64页MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目急症外科脾创伤绿脓杆菌脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%

3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%第5页/共64页第一节病因和发病过程一、病因1.感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用2.非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克第6页/共64页

感染&MODS

75%与感染有关，创伤一周后出现MODS亦为继发性感染，后者50%细菌培养（+）感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆管炎；绞窄性肠梗阻等。第7页/共64页第8页/共64页创伤&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染无感染亦可发生MODS（SepsisSyndrom)，特别是钝性创伤肠菌移位为始动因素第9页/共64页二、发病过程

1.单相速发型：发生迅速，休克复苏后12~36h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型2.双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS,病程有二个高峰（双相），故又称为继发型

第10页/共64页第11页/共64页第12页/共64页

双相迟发型MODS经历二次打击第一次创伤予激活免疫系统,炎症失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍第13页/共64页第14页/共64页第二节各系统器官的功能代谢变化1.肺2.肾3.肝4.胃肠道5.免疫系统6.代谢第15页/共64页一、肺衰竭肺过滤、吞噬、灭活、转换LT,Complement发生ARDS早进行性呼吸困难和紫绀PaO2<50mmHg必须借助人工呼吸器维持通气5天以上?第16页/共64页VO2-DO2稳定性的破坏：急性肺损害，SIR；血流分配的变化（毛细血管短路形成及微循坏灌注不足）；内毒素导致血管内皮损伤（组织、器官氧的弥散和氧化代谢紊乱）第17页/共64页二、肾衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/LGFRProteinuria,cast非少尿型多第18页/共64页三、肝衰竭出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上代谢、解毒第19页/共64页四、胃肠衰竭发生应激性溃疡溃疡出血>600ml/24h长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩第20页/共64页五、免疫功能改变C4a,C3a↑C5a↓微血管壁白细胞组织细胞ETAgAb-IC免疫全面抑制炎症失控，感染扩散，第21页/共64页六、新陈代谢变化——高分解代谢全身氧耗组织摄取氧能力能量消耗第22页/共64页高分解代谢高动力循环心输出量外周阻力第23页/共64页七、心功能衰竭突然发生低血压心脏指数<1.5L/min.m2对正性肌力药物不起反应第24页/共64页八、凝血系统衰竭血小板<50×109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原<200mg/dl血中出现FDP第25页/共64页九、内分泌衰竭糖尿病肾上腺皮质功能减退第26页/共64页十、CNS衰竭CNS功能紊乱反应迟钝或昏迷第27页/共64页系统器官衰竭与机能代谢变化----系统器官衰竭的发生率和次序发生率第28页/共64页系统器官衰竭的发生率和次序liverkidney第29页/共64页系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭发生次序Goris:肺、肝、心、血液、肾、胃肠Fry:肺、肝、胃肠、肾第30页/共64页第三节MODS发病机制1.

失控的全身炎症反应：全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性拮抗反应综合征（MARS）MARS=SIRS+CARS第31页/共64页全身性炎性反应综合征脓毒症与MODS是危重病人死亡的主要原因。常把感染的临床症状称为sepsis，但不能反映疾病本质，且有30%无感染灶。该症状亦可由非细菌因素引起。1991年由ACCP和SCCM同时提出SIRS（SystmicInflamaTionReactionSyndnome）。第32页/共64页感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤SIRS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应第33页/共64页PMNC3aC5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图第34页/共64页

SIR在MODS发病中的作用

细菌和/或内毒素SIR、其特点：补体和中粒（PMN）被激活，溶酶释放和OFR形成。细胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介质进入血循坏。引发SIRS和MODS第35页/共64页SIRS病理改变

周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、血浆蛋白下降。高代谢、高动力状态。由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起的炎性免疫反应。引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。第36页/共64页第37页/共64页CARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应内源性抗炎介质IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF受体转化生长因子

抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！第38页/共64页

在MSOF中，内毒素是触发剂，引起一系列细胞因子产生。其中，TNF起核心作用，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用

MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果第39页/共64页*因此，机体遭受创伤或感染时可以“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF第40页/共64页2.肠屏障损伤及肠菌移位重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官这种肠源性感染

MODS发生发展的主要原因?

第41页/共64页胃肠粘膜屏障功能①正常的肠道内菌群。②胃肠道的组织结构。③免疫系统的完整性。④完整的肝肠循环。第42页/共64页

小肠微绒毛的血管支配示意图第43页/共64页

胃肠道的作用

30%的Sepsis和有感染的MOF来源于腹腔。胃肠道是细菌和内毒素的储存器，已知：①机械通气病人肺炎、细菌多来自胃肠道。②胃肠道粘膜对低氧、缺血及再灌注损伤最敏感。③肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。第44页/共64页损坏肠粘膜屏障因素

低氧、缺血，再灌注损伤(PHi)、炎性介质、内毒素的攻击、阻塞性黄疸、肠道麻痹、营养不良、长期TPN、抗生素使用不当、口服制酸及H2阻滞剂、胃肠道是MODS的始动器官。第45页/共64页3.器官微循环灌注障碍微血管内皮细胞肿胀;微血管壁通透性升高，输液过多时组织间水分潴留，氧弥散致线粒体距离增大；线粒体呼吸酶受抑，ATP产生减少；间或有缺血再灌注损伤；机体高代谢第46页/共64页SIR致全身微血管损害是由于：

①血小板、白细胞及细胞残骸在微血管内弥漫性瘀积。②周围血管调节功能障碍。微血管的损害第47页/共64页SIR的形态学改变是PMN血管壁附着粘连到血管内皮并渗出血管外。可发生在远处及多个器官。再灌注损伤大量氧自由基破坏微血管调节功能。微血管损害首先使VO2-DO2稳定失调。第48页/共64页

烧伤患者血中SOD的含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平发生MODS患者不发生MODS患者第49页/共64页缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功能受损生物氧化障碍NAD+↓NADH↑三羧酸循环受阻ATP产生↓第50页/共64页MODS区别于其它器官衰竭的临床特点1.发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；2.不是原发因素直接损伤的器官；3.二次打击，常有几天的间隔；

4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；5.发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；6.可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。第51页/共64页

防治原则

及早防治病因控制疾病预防和纠正IRI和微循环损伤对抗炎性反应营养支持器官功能支持一般监护和治疗第52页/共64页MODS的预防

最好的处理方法是预防，原则是：

降低致病因素的严重性；早期减轻炎性反应的程度；正确复苏、消减感染灶；避免手术及药物处理失当；纠正原有的器官功能障碍和营养不良第53页/共64页早期有效的止血，清创及骨折固定。严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠梗阻腹膜炎等的正确处理。腹腔内隐性感染病灶的清除。避免手术操作上的失误。正确的施行手术治疗第54页/共64页维持正常的胃肠道功能提供足够的氧供和营养物质。早期口服饮食。慎用H2阻滞剂。合理使用抗菌素。选择性肠道制菌（SDD）。第55页/共64页要贯穿在外科治疗与护理的全过程。特别注意医院内感染。必要时联合使用抗生素。未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道。一个未引流的脓肿可以导致MODS。预防和控制感染第56页/共64页一般的监护和治疗

各项生理指标的监护；发现和控制病原、努力寻找隐性感染灶、合理应用抗生素；适当利尿预防肺水肿；有效供氧、保障VO2-DO2相适应。第57页/共64页对抗炎性反应

抗内毒素和炎性介质的多种抗体（如抗脂质A及抗内毒素多克隆抗体)、免疫球蛋白单抗等。免疫学治疗药物,如抗TNF抗体、IL-I受体拮抗剂等（抗炎性介质）。可能是理想途径，但仅早期有效。第58页/共64