病案信息上报暨主要诊断的选择和手术操作栏的填写

病案信息上报暨主要诊断的选择和手术操作栏的填写第1页/共25页2213病案首页的意义正确填写主要诊断和其他诊断如何正确填写手术、操作栏第2页/共25页病案首页培训一、正确填写病案首页的意义第3页/共25页1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；2、是医院等级评审的需要（1）自评（书面评价）（2）现场评价（资料准备）（3）指标评价（医疗信息统计评价）（4）社会评价（第三方评价）病案首页培训第4页/共25页3、病案首页是医院信息检索的重要依据4、是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具评价指标来源病案首页，其重要内容包括主要诊断、合并症与伴随病（其他诊断）、手术和操作三部分。病案首页培训第5页/共25页

DRGs疾病诊断相关组(diagnosisrelatedgroups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。（1）产能指医院治疗疾病的种类和技术难度（CMI）;（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；（3）质量指低风险病例死亡率（＜2/万）所谓低风险疾病是指无严重合并症或伴随病的一般手术及内科疾病。病案首页培训第6页/共25页

DRGs作为医院医疗服务绩效评价的重要工具，也是卫生行政部门对医院进行综合评价的最重要的手段。2010年在北京市临床重点专科评审时，利用历年出院的病案首页数据库对临床专科进行评价（主要包括主要诊断、合并症与伴随病、手术和操作三部分）。当时评价内容包括现场评估（1000分）和DRGs评估（800分），然后进行排序，确定市重点专科。病案首页培训第7页/共25页

2013年，北京市卫生局对北京市55家综合医院，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全三个维度进行绩效评估。评估采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。评估结果如下：病案首页培训第8页/共25页一、服务范围和技术难度病案首页培训第9页/共25页二、服务效率病案首页培训第10页/共25页三、医疗安全病案首页培训第11页/共25页二、主要诊断的正确填写第12页/共25页

由于DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，医师在填写诊断名称时，一定要把主要诊断填写规范。（一）诊断名称要规范

1、多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分即：病因+部位+临床表现结核性胸膜炎部位+病理左上肺鳞状细胞癌第13页/共25页2、所有诊断要有相应的诊断依据。原则：不能根据某一次化验结果来下诊断，要有相应的临床表现及其他症状体征辅助检查来明确诊断。比如：低钾血症、高氯血症、白细胞减少症等。第14页/共25页3、常见疾病的正确书写（1）2型糖尿病，正确诊断为“2型糖尿病伴有血糖控制不佳”。（2）血液透析，正确诊断为“慢性肾病x期、高钾血症”（3）混合性酸碱平衡失调，应为“呼吸性酸（碱）中毒，代谢性酸（碱）中毒”。（4）慢阻肺伴急性加重，应为“慢阻肺伴感染”。（5）矽肺病人住院，主要诊断为“肺部感染”。第15页/共25页（6）脑梗死，应为“XXX（定位或定性）脑梗死”，比如“腔隙性脑梗死”。（7）心肌梗死临床上尽可能的不用“心肌梗死”这样的诊断。因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。（8）脐带绕颈，应为“脐带绕颈x周”。第16页/共25页（二）主要诊断的选择1、如果临床表现是某种疾病的严重后果，则选择这个临床表现为主要诊断例:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前后壁心肌梗死心功能Ⅲ级选择：急性前后壁心肌梗死第17页/共25页2、对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎第18页/共25页3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。4、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。

第19页/共25页（三）其他诊断的选择1、排序原则：医疗费用多的在前，花费少的在后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；干预的疾病在前，未干预的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。第20页/共25页2、有多少种病写多少病的原则（1）关于“XXX术后”的诊断。如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。比如肺炎患者，曾做过阑尾炎手术，则“阑尾炎术后”不诊断。如果不能排除本次住院与手术无关，则需填写“XXX术后”。比如肠梗阻患者不能除外与阑尾炎手术有无关系，则需填写“阑尾炎术后”。心脏患者因心脏疾病住院，如果该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。第21页/共25页三、手术操作栏的填写第22页/共25页1、有创操作（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（2）活检穿刺。（3）中心静脉穿刺。（4）胸