病历书写的要求及注意事项

病历书写的要求及注意事项第1页/共15页病历书写的要求及注意事项

病历是一所医院、一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观、最直接的反映。第2页/共15页1、病历书写的要求：

真实完整、重点突出、条理清晰、层次分明、科学论证、逻辑严谨、术语确切、格式统一、准确及时、告知全面、权限明晰、责任签名、字迹工整、笔色一致、页面整洁、第3页/共15页2、病历的质量⑴、书写质量；及时性、完整性、准确性科学性；⑵、诊断质量；①诊断的及时性：经治医生和上级医生的诊断意见；门诊和住院诊断的复合率；三日确诊率；疑难病人会诊讨论；②诊断的可靠性：诊断依据，鉴别诊断，诊断的权限性（如HIV）；③诊断的完整性：主要疾病；并发症、伴发病、病因诊断、病理诊断、功能诊断；④诊断的规范性：诊断术语准确，诊断排序规范；第4页/共15页⑶、治疗质量系统规范的治疗计划、用药是否合理（指证、毒副作用）用药效果；抢救是否及时、正确、有效；手术方案是否正确；手术时间的安排、术前术后的处理是否及时正确；伤口愈合等级、有无院内感染；疾病的转归；出院后注意事项的交代；第5页/共15页⑷、护理质量护理等级是否合适？是否做到？生命体征变化及记录是否正确及时；护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救、治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致？病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时间是否和医生的一致？各种引流管观察、更换、引流量的质量、数量、颜色、味道、有无组织块或食物残渣、血色素含量等；第6页/共15页3、病历书写时需要注意的几点：病历书写要养成一定的规律：从上到下、从左到右，从外到内、视、触、叩、听的顺序进行、一个系统、一个器官的描述；没有检查的内容不要写，以免弄巧成拙。千万不要弄虚作假；还需注意以下几个方面：⑴、时间的一致性：住院病历、病程记录、手术记录、各种申请单、告知书、护理病历等与门诊病历时间的一致性；第7页/共15页（2）、注意病历内容的一致性：书写住院病历、首程及病程记录、各种申请单、会诊单、告知书、手术同意书的书写内容的一致性；与上级医生病历书写的一致性；医生病历以护理病历内容的一致性；（3）、关键字不能错：上下、左右、数量、单位、药物名称药物剂量、用法等第8页/共15页（4）完成的时限性：入院记录、出院记录、24小时入出院记录、死亡记录均应在24小时内完成；交接班记录、转科记录、交接班记录24小时内完成首程病程记录8小时内完成；手术记录24小时内完成；上级医生查房48小时以内完成；各种知情同意书、告知同意书在实施手术前、或有创诊疗前、检查前告知并签字；同时注意手术同意书的技巧性和完整性；第9页/共15页病程记录：根据患者疾病轻重缓急要求不同，危重急症随时记录；重症每天至少一次，一般疾病2~3天；慢性疾病3~5天一次；广东省病历书写规范规定：住院患者：入院前三天：每天一次。手术后三天内每天一次；死亡病例讨论一周内完成；病历归档：归档前检查病历是否完整，有无填写不全项目或遗漏、遗失。一般医院规定患者出院48小时内归档，我们暂时规定一周内归档。第10页/共15页

（5）注意签字的权限性和及时性：

●首程、转科记录、抢救记录、出院或死亡记录、●死亡病例讨论记录要主治医师以上签字；

●上级医生查房有查房医生签字；

●手术记录应主刀医生签字；

●各种同意书应患者本人及法人代理人及直系亲属签字；

●手术权限1~2级手术决定应主治医师；3级手术副主任医师以上；

●患者、直系亲属、上级医师签字及时性；

●新开展手术要主任签字并报医院领导批准备案；●一类传染病要报疾控中心定性；二类传染病我们必须有血清学、病原学或病理学的确证诊断；还要注意及时报病；HIV我们只能是报疑似病历；第11页/共15页（6）病历书写注意用医学术语，主诉一般不用诊断名词、不要用土话描述；（7）注意格式的规范性、统一性、完整性；（8）、书写字迹工整清晰：养成以认真、科学、严谨的工作作风；涂改应按照卫生部病历书写的要求，在错字的地方平行两道横线“≠”，不要涂黑疙瘩，涂改液、胶布粘贴，刮削等不当方法，一页涂改三处以上要重新书写；（9）无论长期医嘱还是临时医嘱，一行只能开据一项内容，顶格开据，用法要准确，不得模棱两可。如：“必要时”“疼痛时使用”；医嘱要签全名。（10）注意住院病历各项辅助检查的完整性，注意对阳性辅助检查的记录、分析、复查。第12页/共15页4、注意客观病例的同一性：诊断操作时间的同一性；病情变化描述的同一性；知情告知内容的同一性；诊断治疗意见的同一性；第13页/共15页5、病历质量检查的重点：死亡病例：必查；也最容易发现缺陷；抢救病历：反应医生及科室整体技术质量水平；也容易出现纰漏