病例汇报的学习课件

病例汇报的学习课件第1页/共18页贵阳中医学院第二附属医院

教学查房第2页/共18页患者王官志，男，76岁，因“反复头晕40+年，复发加重半年”于2018年8月16日入院。

40+年前，行走过程中出现心慌伴头晕，伴一过性黑曚，持续约3-5秒，休息后自行缓解，头晕与体位变化无关，就诊于“贵州省人民医院”予药物治疗（具体不详）后症状好转。此后患者上述症状反复发作，约2-3次/年，均于外院行药物治疗（具体不详）后症状好转。第3页/共18页现病史

10+年前患者于行走过程中上述症状再次复发，性质同前，就诊于“贵阳市第四人民医院”，测血压为200+/100+mmHg，诊断为“原发性高血压”，予降压及对症治疗（具体不详）后症状好转，血压控制在150+/80+mmHg。近10年来，患者上述症状反复发作，频率较前增加，约20次/月，均就诊于外院行药物治疗（具体不详）后症状好转。第4页/共18页

现病史

1+年前，患者行走过程中再次出现头晕，伴一过性黑曚，持续约3-5秒，休息后自行缓解，头晕与体位变化无关，无心慌、胸闷、胸痛、呼吸困难，无头痛、汗出、视物旋转，无恶心、呕吐等症，遂就诊于“贵阳中医学院第一附属医院”予“心脉通胶囊、稳心颗粒”（具体不详）等治疗后症状好转。此后患者规律监测血压，自诉血压控制可。第5页/共18页

现病史

半年前，患者行走过程中上述症状再次发作，频率较前增加，约3-4次/天，伴一过性黑曚，持续约3-5秒，休息后自行缓解，头晕与体位改变无关，偶有视物旋转，无心慌、头痛、汗出，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难等症。今患者为求进一步中西医结合诊治，由门诊以“原发性高血压”收住入院。第6页/共18页

行走过程中出现头晕，静息状态下无头晕，伴一过性黑曚，持续约3-5秒，休息后自行缓解，约3-4次/天，头晕与体位改变无关，偶有视物旋转，无心慌、头痛、汗出，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无言语不利、饮水呛咳及四肢无力等症。精神一般，纳眠可，二便调。

入院症见第7页/共18页

既往史

13+年“2型糖尿病”病史，现予“阿卡波糖片50mgpotid联合门冬胰岛素30R注射液早13U晚11U皮下注射”控制血糖，自诉血糖控制尚可。1+年前患者于“贵阳中医学院第一附属医院”行“冠脉造影”明确诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”（具体不详），现未诉胸闷、胸痛不适。第8页/共18页个人史及家族史

个人史：50+年吸烟史，平均1包/日，已戒烟30+年，60+年饮酒史，1两-1斤/次，已戒酒6+年。家族史：父亲、兄弟及其女儿均有“原发性高血压”病史。第9页/共18页

查体BP148/80mmHg。舌淡，苔白微腻，脉弦滑。口唇轻度紫绀，颈静脉轻度充盈，肝静脉回流征阴性，胸廓对称呈桶状，双肺呼吸动度及触觉语颤对称性减弱，呼吸音稍粗，叩诊呈过清音，双肺未闻及明显干湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界稍向左扩大，心率73次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体阴性。双下肢无水肿。神经系统查体：闭目难立征阳性，轮替试验阳性，指鼻试验稳准，跟膝胫试验（？），生理反射存在，病理征未引出。第10页/共18页

辅助检查随机血糖：心电图：1.窦性心律不齐（HR73次/分）2.电轴不偏3.完全性右束支传导阻滞4.III、avR、avF、V1-V4导联T波倒置，I、II、avL、V1-V3导联ST段轻度下移，III、avR导联ST段轻度上移（继发性ST-T改变）5.右心室高电压。肾功能、血脂、电解质、空腹血糖、甲状腺功能均正常，同型半胱氨酸？？糖化血红蛋白？？尿微量白蛋白？？。第11页/共18页辅助检查

心脏彩超示：1.左房增大（35mm）2.室间隔（IVS12mm）及左室后壁（LvPW13mm）增厚3.升主动脉稍宽4.主动脉瓣退变5.二尖瓣、三尖瓣轻度反流，主动脉瓣、肺动脉瓣中度反流6.左室舒张功能减低（E/A0.7）。颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化并分叉处斑块形成（左侧大者约6.0*4.3mm左侧大者约4.1*2.7mm）。右侧锁骨下动脉起始段斑块形成（范围约8.0*4.9mm）。第12页/共18页

辅助检查头颅CT+颈部CT：1.双侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发腔梗并部分软化灶形成，2.大脑白质缺血改变3.脑萎缩4.左侧上颌窦囊中形成5.C4/C5,C5/C6,C6/C7椎间盘膨出6.颈椎退变，序列欠佳，项韧带钙化，C6/C7双侧椎间孔稍狭窄。24小时动态血压监测偶有偏高，最高150/80mmHg。24小时动态心电图：？？第13页/共18页

辅助检查24小时动态心电图：第14页/共18页诊断中医诊断：眩晕病痰湿内盛证西医诊断：1.原发性高血压3级很高危组2.糖尿病3.冠心病无症状心肌缺血4.短暂性脑缺血发作5.颈椎病6.脑梗死第15页/共18页诊疗计划

中医方面：以化痰降浊为治则，以半夏白术天麻汤加减，拟方如下：。。。。配合中医特色治疗。西医方面：以阿卡波糖片联合门冬胰岛素30R注射液皮下注射控制血糖；苯磺酸左旋氨氯地平片联合替米沙坦片控制血压；阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片调脂稳斑。第16页/共18页存在问题原发性