疾病护理查房脑血管意外

疾病护理查房脑血管意外第1页/共48页脑出血个案查房患者，女性年龄54岁，因右侧肢体活动不利2小时于10.2.24.1时由家人送入我院。入院时T36.3度，BP176/105mmhg，R20次/分，模糊状态，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软无抵抗，右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级左侧5级，头颅CT提示左侧基底节脑出血近半卵圆区缺血灶左侧脑室受压。第2页/共48页急诊病人入院时快速评估1.遵循G-A-B-C-D2.G一般状况:病人意识不清3.A气道评估:无异常4.B呼吸评估:无异常5.C循环脑罐注评估:血压高,有颅高压的危险6.D药物和诊断性评估:入院前未用药,头颅CT提示:脑出血,医疗初步诊断:脑出血7.管道评估：无第3页/共48页急诊入院时主要关注的问题意识障碍避免颅内压升高第4页/共48页入院时急救护理措施安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30°,避免搬动,避免各种刺激.3L/min吸氧,心电监护保持颈部和躯干呈一直线，防止颈部扭曲,避免颈部过度屈曲和伸展,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅。按医嘱准确使用脱水降压药物，避免颅内压增高的因素。完善床边心电图,各项血尿标本检查予以留置导尿严密监测神志\意识\生命体征\尿量\心率\心律\辅助检查结果第5页/共48页入院后综合护理评估一般资料病史资料评估症状评估资料体征评估资料辅助检查评估资料即往史评估资料第6页/共48页一般资料的评估1.患者,女性56岁,退休2.突发右侧肢体活动不利2小时急诊入院3.家属护送入院4.医疗诊断:脑出血,高血压病3级极高危第7页/共48页病史评估资料2小时前无明显诱因下在休息时突发右侧肢体活动不利,言语含糊未发现呕吐,呈模糊状态.即往高血压病史二十余年.近来未服药，未检测血压。第8页/共48页症状评估资料

意识不清,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无烦躁不安第9页/共48页体征评估资料1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhg2.神志模糊,呼之能应,言语含糊，双瞳孔等大等圆约3.0mm,对光反应灵敏.3.颈软,气管居中4.右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级。第10页/共48页辅助检查资料头颅CT示:左侧基底节区脑出血,左侧脑室受压心电图:无明显异常第11页/共48页既往史评估资料既往发现血压高,未予以规范诊疗,未监测血压第12页/共48页入院后诊疗予以特级护理,告病危,心电监护,吸氧遵医嘱脱水,降颅压,降血压,支持治疗第13页/共48页入院后主要关注的问题1.意识障碍2.PC:高血压4.有坠床的危险5.有发生压疮的危险6.PC:脑疝,坠积性肺炎第14页/共48页入院后护理措施(一)安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30°,避免搬动,避免各种刺激.3L/min吸氧,心电监护防止颈部扭曲,避免颈部过伸,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅.按医嘱准确使用脱水\降压药物。留置导尿严密监测神志\意识\生命体征\尿量\心率\心律\辅助检查结果腹部环形按摩,必要时开塞露使用保持大便通畅安置气垫床,防止压疮。加强基础护理,保持口腔会阴部清洁,防止感染.安置床栏,24小时陪护,交代注意事项防止坠床.第15页/共48页目前病情3.14.07:30:患者处昏睡状态,呼之不应,查体:T39.0,HR74次/分,R23次/分,BP187/88mmhg,双瞳孔1.5mm,等大等圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,心率77次/分,律齐,四肢肌力无法检测,右巴氏征阳性.病危后18小时入量1630ml,出量900ml第16页/共48页脑出血相关知识脑出血：系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。中老年人是脑出血发生的主要人群，以40—70岁为最主要的发病年龄，。通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐第17页/共48页脑出血危险因素不可控制因素如性别(男性发病率较高、年龄(50岁以上好发)和家族遗传因素部分可控制因素:如高血压、心瓣膜疾病、心律不齐、糖尿病和高脂血症可控制因素,如吸烟、肥胖、盐份摄取过多等不健康的行为和生活方式第18页/共48页脑出血病理生理脑出血的发病主要与血管本身、血液成分和血流动力学三大方面这三个因素的作用相辅相成,维持一定的相对稳定关系,当其平衡关系破坏则可发生出血性或缺血性脑血管疾病血管本身的病变可以发生于颅外,也可以发生于颅内血流动力学的改变可以是心源性的或是血管源性的第19页/共48页病理生理三大因素血管壁病变:最常见的是动脉硬化,包括动脉粥样硬化和高血压硬化两种.心脏和血流动力学异常如高血压、低血压、各种心脏疾患导致的心功能障碍(心力衰竭,心房纤颤)等.血液成分改变及血液流变学异常:血液粘稠度增高、凝血机制异常、妊娠、产后、手术后等.第20页/共48页脑出血患者CT检查诊断脑出血比MRI准确脑出血发病后立即出现高密度影,可提示血肿的部位,大小,是否有脑移位,有无破入脑室

SAH表现为脑疝\脑池或外侧裂中有高密度影缺血性脑血管病一般在发病24—48小时后梗死区出现低密度灶,可确定梗死的部位\范围\是单法还是多发第21页/共48页个案分析依据脑出血的病理生理、危险因素及诊断,分析如下:发病危险因素:此患者为中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,平时生活习惯等须继续评估.发病病理生理:中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,存在血管壁病变的因素和血流动力学异常,并可能存在血液流变学异常诊断依据:CT检查明确诊断第22页/共48页依据入院后综合评估我们需要注意什么?避免颅内压升高,防止脑水肿严密监测,防止MODS(急性肾衰\心衰\应激性溃疡等)加强基础护理,防止窒息、坠床、坠积性肺炎、压疮、感染等护理并发症第23页/共48页提问1:脑出血急性期的时间一般急性期为7—10天期间最高峰期为48—72小时内最易发生脑水肿,应避免颅内压升高的一切因素第24页/共48页提问2:为什么急性期应保持15—30度的头高位?脑出血患者一方面要降低颅内压,防止脑水肿;脑出血患者另一方面要维持脑灌注压依据循证医学证据,头高15—30度有利于降低颅内压,又维持脑灌注压第25页/共48页提问3:脑出血患者如何营养支持急性期昏迷病人:在发病48小时内应予以禁食,此后若无上消化道出血可予以鼻饲流质,意识转为清醒、咳嗽反射良好、能吞咽时可拔除胃管,经口进食.清醒患者:如果病人的呕吐反射和吞咽功能正常,可鼓励病人经口进食;否则予以鼻饲.喂食时:应采取半卧位或坐位,进食后维持30分才躺下;进食应少量缓慢,评估有无呛咳.第26页/共48页提问4:脱水剂使用注意事项甘油果糖：机理:是高渗制剂，通过高渗性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。降低颅内压的作用起效缓慢，持续时间长。同时对肾功能的损害较小。适应症：用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的几慢性颅内压增高，脑水肿等症。用法用量：静脉滴注，成人一般一次250—500ml，一日1—2次，每500ml需滴注2—3小时，250ml需滴注1—1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。不良反应：一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和出现溶血现象。第27页/共48页甘油果糖：禁忌症：1.遗传性果糖不耐症的患者禁用。2.对本品任一成份过敏者禁用。3.高钠血症、无尿和严重脱水者禁用。注意事项：1.对严重循环系统机能障碍、尿崩症、糖尿病和溶血性贫血患者慎用。2.严重活动性颅内出血患者无手术条件时慎用。3.用药时注意患者食盐摄入量。4.怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再出血后方可应用本品。5.长期使用要注意防止水、电解质紊乱。6.仅通过静脉给药，使用时勿漏出血管。第28页/共48页提问4:脱水剂使用注意事项甘露醇：作用机制：1.组织脱水作用，减轻组织水肿，降低颅内压。静脉用药后15分钟出现作用，高峰时间为30—60分钟，维持3—8小时。2.利尿作用：于静脉用药后1小时出现，维持3小时。用法：一般20%甘露醇125—250ml静脉滴注，15—30分钟内滴完。注意事项：1.防止外渗，加强观察有无静脉滴注局部有无肿胀，疼痛等。2.准确记录尿量。第29页/共48页甘露醇：不良反应：1.水和电解质紊乱最为常见（1）快速大量静脉注射甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其心功能损害时），稀释性低钠血症，偶有高钾血症。（2）不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿。（3）大量细胞内液转移细胞外，可致组织脱水，引起中枢神经系统症状。2.寒战、发热3.排尿困难4.血栓性静脉炎。5.甘露醇外渗可致组织水肿，皮肤坏死。6.高渗引起口渴。7.过敏。8.头晕，视力模糊第30页/共48页提问5:脑出血病人血压维持在多少?存在争鸣一种观点:200/120mmhg以下不需处理,以维持脑灌注压一种观点:控制在140/80mmhg以下第31页/共48页提问6:避免颅内压升高的护理干预有哪些?抬高头部15—30度,改变病人体位时,动作应轻缓,避免突发的动作记录并评价出入液量是否平衡,维持24h的出入液量在平衡状态每日限制液体摄入量在1500ml左右,以免加剧脑水肿(禁食患者需补足生理需要量)避免病人情绪激动,用力咳嗽和排便若有发热,应设法控制病人的体温.第32页/共48页提问7:如何做好排便的护理?保持排便通畅,防止便密的处理:腹部定期环行按摩;饮食中增加纤维素;开塞露小剂量定期使用防止便密;禁止灌肠.大便失禁及腹泻的处理,防止肛周皮肤红、肿、痛及糜烂:可以使用的干预措施为每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干,肛周暴露同风和局部反复涂抹烧伤膏、护臀霜.第33页/共48页提问8:如何进行病情监测1.神经系统评估2.每小时评估GCS和瞳孔反应,GCS评分每下降2分应及时报告医生3.观察神经反射及肢体活动变化,有异常及时报告.4.有条件监测颅内压5.监测进量和出量6.管道评估:评估管道完整性,有无移位,是否固定,是否通畅,局部皮肤情况7.每班和必要时评估皮肤并有记录,破损需有描述.8.评估病人安全情况第34页/共48页思考题1.此患者入院后为预防压疮,是否可以翻身?2.脑出血患者的体温一般最好控制在多少?目的是什么?此患者进行降温可采取的护理干预措施是什么?第35页/共48页关于翻身问题有些专家认为脑出血急性期病人主张在24～28h内不要搬动，应于48h后勤加翻身。主要原因是早期搬动会增高颅内压力加重出血，影响存活和预后第36页/共48页关于翻身问题被动翻身对颅内压力的影响不大。重症脑出血病人能引起颅内压力增高的原因主要有脑水肿和血压的突然增高，在操作过程中我们发现头和颈呈一直线作缓慢的翻转，血压稳定，并不造成血压的突然增高，再加常规脱水和激素的应用控制脑水肿的进展，因此翻身是可行的。第37页/共48页关于翻身问题首次翻身时间的选择急性脑出血病人在出血急性期(6h以内)多次CT扫描有时可观察到血肿继续增大，6h后周围组织水肿，颅内压可增高，小的血肿开始吸收。因此我们选择首次最短时间翻身，应避开病情高峰活动期，定为12h。此时病人已进行2次降颅压的脱水治疗，翻身较为安全。12h翻身对血压、呼吸、脉搏等影响较小，也无褥疮发生，是急性脑出血昏迷病人最为理想的翻身时间。第38页/共48页如何翻身翻身法护士两人站在同一侧，一人一只手插入颈部，手掌托住头，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，两者同时用力抬起病人靠近自己，然后向对侧翻身。在翻身过程中病人头保持在中线位，使头和颈呈一直线作缓慢的翻转。第39页/共48页关于体温中枢性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短无感染体征，无寒战。多数是躯干体温高性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短，无感染体征，无寒战。多数是躯干体温高，四肢体温不高，可用物理降温法降温。第40页/共48页关于体温感染性高热多发生在脑出血后48h感染体征，需抗生素治疗和物理降温，体温不升提示病情危重，有的患者24h不升，也有的患体温不升提示病情危重应将体温控制在37℃～38℃左右。第41页/共48页关于体温吸收热：系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，无间脑病变又无合并感染的症状，发病后3～10天出现，体温在38℃左右的中等热和