白血病培训的学习材料

白血病培训的学习材料第1页/共50页ToHelpSavingLives流行病学1）我国白血病患者约为3～4人/10万人，青壮年恶性肿瘤中排第三位，死亡率占第一位。2）约50%的白血病是由于染色体易位导致基因突变而发病。3）以急性白血病多见(70％)，各年龄均可发生，男性多于女性。4）占男性恶性肿瘤第6位，女性恶性肿瘤第8位5）成年人中最常见的是AML和CML，儿童中比较常见是ALL。第2页/共50页病因及发病机制病毒感染：人类I型T细胞白血病病毒物理因素：X射线、r射线化学因素：苯及含苯有机溶剂、化学药物如氯霉素、保泰松等遗传因素：家族性白血病（占7/1000）其他血液病：MDS、MPD、lymphoma、MM、阵发性睡眠性血红蛋白尿等最终可能发展为白血病。2023/4/203第3页/共50页ToHelpSavingLives白血病的分类按照发生癌变细胞类型,可分为淋巴细胞性和非淋巴细胞(髓系)白血病;另外有少见的混合细胞性(mixedlineage)。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程第4页/共50页急性白血病分类（FAB)2023/4/205第5页/共50页急性白血病----ALLALL：是原始或幼稚淋巴细胞在造血组织中异常增殖所致的恶性血液病。好发于儿童和青少年，往往起病较急。L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，大小细胞较一致。L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主，大小细胞不一致。L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小细胞较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。2023/4/206第6页/共50页急性白血病----AML急性髓细胞白血病微分化型（M0)急性粒细胞白血病未分化型（M1）急性粒细胞白血病部分分化型（M2)：M2a、M2b（AML1-ETO)急性早幼粒细胞白血病（M3,APL）:M3a（粗颗粒型）/M3b（细颗粒型）（PML-RARa)急性粒-单核细胞白血病（M4）:M4a、M4b、M4c、M4EO（CBFβ-MYH11）急性单核细胞白血病（M5）：未分化型（M5a）、部分分化型（M5b）急性红白血病（M6）急性巨核细胞白血病（M7）2023/4/207第7页/共50页慢性白血病---CML、CLL病程发展缓慢，骨髓及外周血中的白血病细胞主要是较晚期的幼稚细胞和成熟细胞。自然病程多在1年以上。分类：慢性髓细胞白血病（CML）：造血细胞的异常克隆增殖性疾病，以粒系增生为主。慢性淋巴细胞白血病（CLL）：简称慢淋，是形态上类似成熟、但免疫学不成熟或功能有缺陷的淋巴细胞恶性增生性疾病，大多数是B淋巴细胞，少数是T淋巴细胞。2023/4/208第8页/共50页慢性粒细胞白血病（CML)概念：是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）特点：为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。本病各年龄组均可发病，以中年最多见临床表现：慢性期---加速期---急变期2023/4/209第9页/共50页慢性淋巴细胞白血病(CLL)概念：是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。慢淋绝大多数起源于B细胞，T细胞较少。发病情况：我国较少见，欧美国家较常见。90%以上病人在50岁以上发病，男性略多于女性。2023/4/2010第10页/共50页2008年WHOMICM分型M形态学I免疫学C细胞遗传学Morphology，M区分细胞的形态学特征,图片、染色后普通显微镜下观察细胞形态的变化

Immunology，I

通过抗原抗体反应区分细胞群的变化

Cytogenetics，C

通过染色体培养观察其核型变化（1%）

通过FISH技术通过目的基因荧光信号的状态在荧光显微镜观察其特征（千分子一）能较全面反应细胞遗传学特征，但灵敏度、精确性较差

分子生物学与细胞遗传学的特点和局限性M分子生物学Molecularbiology，M通过目的基因的扩增倍增过程，观察目的基因荧光值的变化。

灵敏性和精确性较高，

可定量检测，但只能反

应已知设计好的目的基因中较小区域里的变化。

第11页/共50页2023/4/2012血液病初诊ALL融合基因筛选、定量相关基因表达预后基因突变检测IG/TCR基因重排预后基因突变检测AML融合基因筛选、定量相关基因表达AML预后基因突变检测CLLIG/TCR基因重排IGHV基因突变CML融合基因筛选、定量白血病分子标志物的检测层次第12页/共50页白血病融合基因近年临床研究表明，大部分白血病中存在着染色体异常，涉及50种以上的染色体畸变，累及数目更多的融合基因。2000年WHO关于白血病分型的标准中将染色体易位后融合基因检测作为最重要的指标之一。对这些分子标记进行检测分析有利于治疗方案的确定和分析预后。第13页/共50页第14页/共50页2023/4/2015成人ALL儿童ALL第15页/共50页ToHelpSavingLives白血病相关常见融合基因第16页/共50页常见白血病融合基因一览2023/4/2017第17页/共50页BCR-ABL：Ph染色体ToHelpSavingLives第18页/共50页BCR-ABL：Ph染色体ToHelpSavingLives第19页/共50页ToHelpSavingLivesBCR-ABL——CML的分子指标如果转录本开始上升，提示治疗失败或欠佳，对这类病人，需每个月检测一次BCR-ABL转录本(NCCN)guidelines推荐每三个月检测一次BCR-ABL转录本KinaseinhibitorsbindwiththeactivatedBCR-ABLproteintopreventtumorgrowth.第20页/共50页ToHelpSavingLivesAPL（M3）相关基因与治疗95%STAT5b-RARα、P1P1L-RARα、PRK-RARα、NuMA-RARα、NPM-RARαPML-RARaPLZF-RARa1%3-4%正确检测APL分子标记十分重要基因与治疗相关融合基因比例1全反式维甲酸（ATRA)砷剂初诊时需分亚型。长型预后好短型、变异性预后差PML-RARa不同少见类型RARa融合基因，ATRA敏感性不同，需做区分，探讨其他类型RARa融合基因基因检测频率与CML基本相同样本：骨髓第21页/共50页PML-RARa急性早幼粒细胞白血病(APL)的特异性分子标志，见于98%的APL病人ToHelpSavingLives第22页/共50页ToHelpSavingLivesAPL融合基因RARa7种类型第23页/共50页ToHelpSavingLivesAPL相关RARa融合基因与ATRA关系不同RARa类型对ATRA敏感性不一致敏感敏感敏感敏感敏感部分敏感不敏感第24页/共50页AML1-ETO2023/4/2025第25页/共50页AML1-ETO主要发生于M2的白血病中(40%)，M2b阳性率达90%，可作为M2b诊断的重要分子标志，少见于M4和M1，极少见于MDS；临床应用：AML的分子分型诊断和预后观察，其阳性时预后良好.ToHelpSavingLives第26页/共50页白血病相关分子标志物产品白血病融合基因初筛白血病融合基因定量检测基因重排检测预后基因检测移植后嵌合率检测第27页/共50页ToHelpSavingLives融合基因筛选8种常见筛选13AML筛选9ALL筛选基因类型BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);TEL-AML1;MLL-AF4;SIL-TAL1;E2A-PBX1基因类型BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L/V);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);MLL-AF9;DEK-CAN;PLZF-RARA;NPM1-HLF少见6种RARA;基因类型

TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;BCR-ABL(190/210);HOX11;HOX11L2;CALM-AF10;SIL-TAL142全套筛选基因类型

BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L/V);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);MLL-AF9;DEK-CAN;PLZF-RARA;少6-RARA;NPM1-HLF;TLS-EGS;NPM-ALK;AML1-EVI1;SET-CAN;NUP98-HOXA9;TEL-PDGFRB;NPM-MLF1;TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;HOX11;HOX11L2;CALM-AF10;SIL-TAL1;TEL-ABL;BCR-JAK2;TEL-JAK2;MLL-AF17;MLL-AF6;MLL-AF1Q;MLL-AF1P;MLL-ENL;MLL-AF10;SET-CAN;快速寻找可靠的白血病融合基因分子指标第28页/共50页融合基因筛选类型白血病未区分类型8种常见筛选42种筛选区分核型有异常或很难辨别的类白血病、或MDS时常用多种融合基因筛选骨髓移植时，常见方法找不到分子靶标时进行筛选

白血病常见大于1%的几种融合类型筛选，包括4种髓系(BCR-ABL/AML1-ETO/PML-RARA/CBFB-MYH11)、4种淋系(TEL-AML1;MLL-AF4;SIL-TAL1;MLL-ENL)第29页/共50页融合基因筛选类型白血病大致分类明确：AML、ALL13AML筛选9ALL筛选BCR-ABL190;TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;HOX11,HOX11L2；CALM-AF10;SIL-TAL14种常见髓系、6种少见RARa、

MLL-AF9、DEK-CAN第30页/共50页融合基因筛选类型常见融合基因3种常见筛选4种儿童白血病融合基因初筛TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-PBX1;BCR-ABL190三种融合，8种剪切体：BCR-ABL(190/210/230)、PML-RARa(L/S/V)、AML1-ETO(9A)第31页/共50页融合基因筛选的意义更符合2008年WHO白血病分型需要；有融合基因异常者，可作为白血病残留（MRD)病灶检测的分子指标，对临床治疗监测意义重大；对部份白血病分子亚型与治疗关系的研究奠定了坚实基础。第32页/共50页ToHelpSavingLives融合基因定量检测白血病微小残留病灶（Minimalresidualdisease，MRD）指患者经诱导治疗后，并根据当时疗效评价标准达到完全缓解（CR）时体内残留的白血病细胞，是导致白血病复发的主要原因。初诊白细胞数约为1012血液学CR白细胞数约为106~109细胞遗传学CR白细胞数约为105~106分子生物学CR白细胞数约为102~104MRD第33页/共50页MRD水平与预后的关系第34页/共50页MRD定量检测的靶标融合基因CML:BCR-ABLAPL:PML-RARAM2b:AML1-ETO,CBFβ-MYH11AML:MLL-AF9,DEK-CANB-ALL:BCR-ABL,E2A-PBX1,MLL-AF4T-ALL:TEL-AML1,SIL-TAL1基因过表达WT1,C-myc,Jak2第35页/共50页MRD检测频率初诊诱导治疗巩固治疗完全缓解预测复发定量检测相关分子指标，确定MRD初始水平三个月后检测MRD，观察MRD水平变化MRD未下降1-3个log，考虑其他药物或用药方案每三个月检测MRD，确定是否达到CCR达到CCR，MRD水平下降3-5个log或相关分子指标转阴每6个月检查MRD，确定MRD水平是否上升若MRD水平大于10-4或相关分子指标阴转阳，预示复发第36页/共50页ToHelpSavingLives融合基因定量检测的意义（1）补充MIC检查的不足，明确诊断，制定个体化治疗方案；（2）预后判断，不同融合基因患者具有不同的预后情况；（3）疗效评价，判断用药效果；（4）监测MRD（5）预测复发第37页/共50页基因重排检测免疫球蛋白重链基因（IGH）及免疫球蛋白κ轻链基因（IGK）重排检测T细胞受体β链基因（TCRB）及γ链基因（TCRG）重排检测2023/4/2038第38页/共50页Ig重排检测的范围---98%B细胞肿瘤

TCR重排—100%T细胞肿瘤第39页/共50页基因重排检测预期用途1）淋巴瘤的诊断及鉴别诊断2）B淋巴细胞恶性肿瘤的分期3）监测肿瘤治疗后微小残留病灶（MRD），特别是有骨髓转移或原发灶在骨髓中淋巴细胞肿瘤的治疗效果4）辨别淋巴细胞肿瘤初发到复发过程中是否有新的原发灶第40页/共50页在AML中,基因突变与细胞遗传学异常一样普遍Blood,2010,115(3):453-74预后基因检测第41页/共50页2023/4/2042NCCN2012年对AML的诊疗指南第42页/共50页预后基因检测靶标

AML：根据是否有染色体异位或融合基因异常来判定选用预后基因的某一种或几种：NPM1、CEBPa、C-Kit、FIT3、DNMT3AALL：有选择的检测NOTCH1、IKROS第43页/共50页良好的预后指征NPM1：

46%~62%的正常核型AML中可见NPM1突变，约40%的NPM1突变者伴有FLT3-ITD突变1）NPM1突变为独立的良好预后因素2）NMP1伴FLT3-ITD则预后差CEBPa：15%-20%的正常核型AML可见CEBPA突变。1）CEBPA突变是一项相对良好的预后指征。2）CEBPA常发生双突变，表现出更加良好的预后指征3）CEBPA突变患者往往同时存在FLT3-ITD突变，若同时伴随FLT3-ITD突变，预后仍然不佳2023/4/2044第44页/共50页预后差的指征FLT：AML中最普遍发生突变的靶基因；FLT3-ITD突变患者预后较差，且可独立于核型之外C-kitD816：----1）t（8；21）染色体易位的病人中，c—Kit突变的患者有较高的复发率和较低的生存期（与c—Kit未突变患者比较）----2）inv（16）染色体易位患者中，c-KIT突变的病人易复发DNMT3a：在AML中，DNMT3A的突变率在20-30%；对于DNMT3A突变患者来说，化疗并不是最好的治疗选择2023/4/2045第45页/共50页白血病产品目录1品名方法学规格白血病融合基因BCR-ABL210检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL190检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL230检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL混合型检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因AML1-ETO检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaL检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaS检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaV检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARa混合检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11A检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11D检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11E检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11混合型检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因E2A-PBX1检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因SIL-TAL1检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因WT-1检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因MLL-AF4检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit第46页/共50页白血病产品目录2品名方法学规格白血病融合基因MLL-AF9检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因TEL-AML1检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kitJAK2V167F基因突变检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因MLL-ENL检测试剂盒核酸扩增荧光定量法20T/kit白血病融合基因DEK-CAN检测试剂