癌症疼痛的进展

癌症疼痛的进展第1页/共32页癌性疼痛第2页/共32页25%33%33%75%新诊断患者1,2积极治疗期1,2完成治疗患者3肿瘤晚期1,21.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol.2007;18:1437-1449.癌痛是肿瘤患者常见症状第3页/共32页作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）DeandreaS,etal.12008综述

1987-2008全球各期癌症患者43%指标为PMI(PainManagementIndexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。BreivikH,etal.22009电话调查2006-200711个欧洲国家和以色列，癌痛患者63%给予镇痛治疗的患者，约63%发生爆发痛ApoloneG,etal.32009开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗)到+3(患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间

PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值≥0分表示患者接受充分的镇痛治疗1.AnnalsofOncology2008;19:1985-1991.2.AnnalsofOncology2009;20:1420-1433.3.BritishJournalofCancer.2009;100:1566-1574.背景：许多癌痛未得到有效控制

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疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分

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疼痛管理流程

第7页/共32页NRS评分法（数字评估法）0123657891041－3轻度4－6中度7－10重度第8页/共32页强阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+

辅助用药轻度疼痛中重度疼痛难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药“三阶梯”止痛的新设想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第9页/共32页认知的误区：吗啡会成瘾吗？

第10页/共32页认知的误区：杜冷丁是否更好？第11页/共32页

案例基本信息郭XX，男性，42岁，农民。2015-11-8日患者以“胆管癌术后2年半，上腹部胀痛1周”为主诉就诊。院外自行口服芬必得1粒bid/日,疼痛无缓解。ECOG:3分入院要求：尽快止痛、控制疾病。第12页/共32页

案例基本信息第13页/共32页常规评估：慢性癌痛量化评估：NRS:7分，重度疼痛全面评估：动态评估疼痛评估第14页/共32页部位：上腹部性质：混合性疼痛、胀痛程度：重度疼痛持续性缓解方式：无放射痛：背部全面评估：疼痛评估第15页/共32页滴定12h持续起效首选口服给药即释：盐酸吗啡片、盐酸吗啡注射液缓释：硫酸吗啡缓释片（美施康定）

盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）芬太尼透皮贴剂第16页/共32页简化滴定方案梁军等，中国医学论坛吧，2015年5月28日，B12第17页/共32页1h及24h动态评估1h第18页/共32页强调起始治疗需充分镇痛！2014版2015版疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够控制阿片未耐受患者起始治疗更加注重患者主观感受修正1小时后评估内容第19页/共32页1h及24h动态评估爆发痛第20页/共32页突发痛（事件性疼痛）:

预处理剂量末期疼痛:

剂量↑或频率↑无法控制的持续疼痛:

剂量↑爆发痛处理爆发痛定义：缓释制剂按时给药无法控制的疼痛，需要额外阿片类药物药物控制第21页/共32页

简化剂量滴定流程图梁军等，中国医学论坛吧，2015年5月28日，B12单次OXY剂量的50%即释吗啡剂量第22页/共32页癌痛治疗：第2日第23页/共32页癌痛治疗：第3日第24页/共32页日期NRS评分奥施康定剂量辅助药物NRS评分爆发痛处理不良反应11.8520mg/Q12h酚酞片胃复安2分即释吗啡片10mg1次便秘11.15220mg/Q12h酚酞片胃复安2分即释吗啡片10mg1次动态评估11.21320mg/Q12h酚酞片2分即释吗啡片10mg3次便秘第25页/共32页分析癌痛加重原因：

2016.1.22NRS:7分1原发病未控：肿瘤侵犯、压迫2焦虑、紧张、恐惧等心理因素

3放疗引起的局部水肿、神经压迫

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加量原则疼痛程度剂量增加≥750%-100%5-625%-50%

≤4

25%第27页/共32页疼痛类型奥施康定®+辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛三环类抗抑郁药合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二氮卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗天津翻译出版公司1997重视综合治疗第28页/共32页加量后滴定2016.1.22NRS评分7分奥施康定：40mg/Q12h1h评估：NRS评分2分24h评估：NRS:1-2分，爆发痛1次第29页/共32页停用奥施康定，NRS:1分第30页/共32页患者教育仍为重要版块：评估教育需求双方充分的沟通，设定可实现的共同镇痛目标药物使用教育，培养依从性2015新增:阿片类药物仅可用来治疗癌痛，不能辅助用于睡眠、焦虑或其他情绪