病毒性肝炎诊疗常规

病毒性肝炎诊疗常规第1页/共25页病毒性肝炎诊疗常规第2页/共25页病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。一、甲型肝炎（一）流行病学1.注意当地甲型肝炎流行情况；2.病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。3.食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。4.儿童及青少年为好发病年龄，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。第3页/共25页（二）发病机制：甲型肝炎病毒在肝细胞内大量增殖，使肝细胞引起肝细胞轻微损害，当机体出现一系列免疫应答（包括细胞免疫及体液免疫）后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞坏死和炎症反应。HAV通过被机体的免疫反应所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带状态。（三）临床表现：潜伏期15~45日，平均30日。1.急性黄疸型（1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本期一般持续5~7日。（2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。本期持续2~6周。（3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常，肝功能逐渐恢复。本期持续2周~4个月，平均1个月。2.急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。多在3个月内恢复。3.急性重型：极少见，参见乙型肝炎。4.急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内胆汁淤积性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒及粪色变浅。预后良好。第4页/共25页（四）实验室检查1.常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。2.血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。3.胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。4.蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。5.凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。6.血清学检查：（1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。（2）粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAVAg或HAVRNA可确诊为甲型肝炎。7.B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。第5页/共25页【鉴别诊断】1.应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。2.黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；3.本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。【治疗原则】1.一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝脏的药物。2.护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。3.中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。第6页/共25页二、乙型肝炎（一）流行病学1.有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。2.经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；3.静脉吸毒、纹身。4.接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。（二）发病机制：乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中，可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴细胞的细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制，尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中，特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细胞吞噬清除。第7页/共25页循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜，关节腔内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可导致感染终止。机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。（三）临床表现：潜伏期28~160日，平均70~80日。1.急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型和急性淤胆型，临床表现与甲型肝炎相似，多呈自限性，常半年内完全痊愈。2.慢性乙型肝炎（1）我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。（2）急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。（3）发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。第8页/共25页（4）慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。3.重型乙型肝炎：乙型肝炎约1~5%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝(暴发性肝炎)较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。（1）急性重型肝炎(暴发性肝炎)：发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现II度以上肝性脑病（如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因，肝浊音界迅速缩小，黄疸急剧加深，明显出血倾向（如注射部位大片瘀斑），一般无腹水。常在3周内死于脑水肿或脑疝等并发症。第9页/共25页（2）亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病15日至24周内出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(每日上升≥17.1umol/L或血清胆红素大于正常值10倍)，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。晚期可出现肝肾综合征（3）慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。（4）淤胆型肝炎：急性淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。（5）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。（四）实验室检查1.肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。第10页/共25页2.病原学检查：（1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV-DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。（2）单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。（3）单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10mIU/ml时，可基本排除乙型肝炎。（五）乙型肝炎肝硬化1.早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。2.凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。第11页/共25页【鉴别诊断】1.急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。2.急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。3.慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。4.乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。【治疗原则】1.急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。2.慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。（1）一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。第12页/共25页（2）抗病毒和调节免疫治疗1）干扰素：α-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。一般剂量(3~5mu,每周3次，1年)，HBeAg与HBVDNA阴转率约为40~50%。应用干扰素获得较好疗效的主要因素包括：a、治疗前ALT水平较高；b、HBVDNA<2×108拷贝/ml[<4×107IU/ml]；c、女性；d、病程短；e、非母婴传播；f、肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；g、无HCV、HDV或人类免疫缺陷合并感染；h、HBV基因A型；i治疗12周或24周时，血清HBVDNA不能检出2）核苷类似物：目前临床广泛使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，与干扰素联合使用似能提高HBVDNA与HBeAg阴转率。4）白细胞介素-2。5）其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(polyI:C)、左旋咪唑等。6）中医药及其制剂：猪苓多糖合用乙肝疫苗；肝炎灵注射液；灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。第13页/共25页（3）减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退1）减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂，包括强力新、强力宁、甘利欣等。2）促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽(TAD)等。3）退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄注射液、苦黄注射液、丹参注射液等。4）降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸片、水飞蓟素等。5）促进肝细胞再生：促肝细胞生长素。6）改善肝脏微循环：654-2、丹参等。7）促进能量代谢：ATP、辅酶A等。8）促进蛋白质合成：氨基酸制剂（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。（4）预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药（如丹参、黄芪等）、大黄虫丸等。第14页/共25页3.乙型重型肝炎的治疗。（1）基础治疗。1）休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。2）饮食：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。(肝昏迷时禁食蛋白)补充足量维生素B、C、及K。3）护理：密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加强口腔及皮肤护理，防止继发感染。4）注意水、电解质及酸碱平衡：入水量控制在1500ml/d以内，或控制在尿量+500ml。（2）抗病毒和免疫调节疗法。1）拉米呋定对HBeAg和HBVDNA阳性者可试用拉米呋啶。2）胸腺素可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或静滴。胸腺肽α1（日达仙）亦可试用，亦可试用大剂量（160~200mg/d）国产胸腺肽。（3）减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。第15页/共25页1）促肝细胞生长素（200mg以上/日）。2）前列腺素E1(PGE1)。3）肾上腺皮质激素：在病程早期(出现肝性脑病之前或刚出现时)，短期(3~5天,不超过5~10天)应用中等剂量(相当于泼尼松龙40mg/d)，可能有一定好处。病程晚期不用。4）G-I疗法。5）甘草甜素(强力宁、强力新等)，应使用较大剂量。（4）护肝、退黄、促进肝功能恢复。1）门冬氨酸钾镁。2）茵枝黄注射液。3）丹参注射液。4）654-2．5）还原型谷胱甘肽。6）能量合剂。第16页/共25页（5）并发症处理。1）肝性脑病的防治。①去除诱因：禁食蛋白质，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正低钾，维持酸碱平衡。②减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、积粪，口服抗生素（诺氟沙星、新霉素等）抑制肠道细菌。③降血氨：门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺等。④对抗假性神经递质：左旋多巴。（急性肝昏迷时多无用）。⑤清除血中毒性物质：可用生物人工肝进行血液灌流（无条件时可用血浆置换）。⑥纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。⑦对有脑水肿征象者，可用20%甘露醇。2）出血的防治。①补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物,注射VitK及其他止血药。②预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克等。第17页/共25页③食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管止血。4.预防和控制感染。控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，应用抗生素应合理、适当、足够疗程。禁用对肝脏有损害的抗生素，对明确严重感染者可选用：头孢三嗪、头孢他啶或泰能等。5.肾功能不全（1）禁用有肾功能损害的抗生素。（2）消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。（3）对肝肾综合征，可试用：1）山莨菪碱。2）前列腺素E1（包括凯时）。对怀疑有发展为肝肾综合征的患者（少尿，血肌酐升高）应早期应用前列腺素E1（包括凯时）。第18页/共25页3）可用呋塞米(速尿)静脉滴注或腹腔内注射大量呋塞米及多巴胺。4）氯苄唑胺。5）透析。三、丙型肝炎（一）流行病学：1.是否接受输血或血制品，或应用过消毒不严的注射用具注射，接受不洁的针刺治疗或手术治疗，血液透析等。2.注意丙型肝炎母婴传播、密切接触或性接触史。（二）发病机制：由于大多数HCV感染者在急性期及慢性感染早期症状隐匿，确切的HCV感染后自然史很难评估。HCV进入体内后，首先引起病毒血症，病毒血症间断地出现于整个病程。目前认为HCV致肝细胞损伤有下列因素参与a、HCV直接杀伤作用；b、宿主免疫因素；c、自身免疫；d、细胞凋亡。第19页/共25页（三）临床表现：1.潜伏期2~26周，经输血传播的丙肝多发生于输血后5~12周，平均7.4周。2.急性丙型肝炎的临床表现酷似乙肝，但似更轻，亚临床型较多见，约为临床型的3倍，表现为单项ALT升高。临床型中黄疸型约占1/3，无黄疸型约占2/3，重型1.5%。半数以上的病例发展为慢性。3.慢性丙型肝炎的临床症状与慢性乙肝相仿，亦可发生肝外损害，特别是自身免疫损害，如膜增殖性肾小球肾炎、关节炎、血管炎等。约20~38%慢性丙型肝炎患者在20年内发展为肝硬化，其中部分(15%)发展为肝细胞癌。（四）实验室检查：1.肝功能试验：同乙型肝炎。2.病原学检查：（1）血清抗-HCV阳性，为近期或过去感染HCV的标志（2）血清HCVRNA阳性，为HCV现症感染标志（3）肝组织中丙肝病毒抗原或HCVRNA阳性，即可确诊为HCV感染。第20页/共25页【鉴别诊断】丙型肝炎的鉴别诊断同乙型肝炎。【治疗原则】1.丙型肝炎的一般护肝药物与对症治疗与乙肝相同。2.抗病毒治疗：（1）目前治疗丙型肝炎的首选药物为α干扰素。对急性丙型肝炎,IFN-α治疗可防止70%以上的急性丙肝转为慢性。故对急性丙肝如有条件应争取采用IFN治疗，对于经济条件较差的病人，可先观察3~4个月，如果仍不自愈，则再采用IFN治疗。（2）对慢性丙肝，IFN-α的疗效在50%左右，但停药后有50%复发，目前主张与病毒唑合用，可提高疗效，亦可加大剂量、延长疗程。第21页/共25页四、丁型肝炎（一）流行病学：与乙型肝炎相同。（二）发病机制：HDV与HBV重叠感染导致HDV大量复制，明显多于HDV与HBV联合感染者。HDV对肝细胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重叠感染者，肝细胞损伤明显加重。（三）临床表现：潜伏期4~20周。人体感染HDV后，可表现为HBV/HDV的同时感染(coinfection)和重叠感染(super-infection)两种类型。1.同时感染：HDV与HBV同时感染。临床表现与单纯急性HBV感