病历的规范化书写

病历的规范化书写第1页/共59页病历的规范化书写客观、真实、准确、及时、完整

——临床病历书写的10字基本原则第2页/共59页病历书写的基本要求1、病历必须按规定的内容及格式认真书写。2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。不得用红笔书写病历、病程等文件（整份病历保持同一颜色）。3、使用中文，症状和体征应用医学术语，不得使用诊断名词。4、字体要端正。5、各种表格记录的栏目，认真填写，无内容者划“—”。6、客观、真实、准确、及时、完整、重点突出。出现错别字应在错字上划双线，勿采用刮、粘、涂等方法。凡修改和补充之处，必须签名、注明修改时间。第3页/共59页7、病历记录要及时。8、各项各次记录都要注明年、月、日。急诊、抢救、手术等记录还应记明时刻。各项记录结束时应用正体字签署本人全名。9、病历应经各级医师审阅、修改并签名。修改过多者应重新抄写（一处连续修改10个字或一张记录中修改>3处）。10、检查单和报告单应填写患者姓名、年龄、性别、住院号、住院科别、病室及病床号、诊断、医师签名、送检时间等。11、化验单应按报告日起顺序自上而下排列，呈叠瓦状粘贴于专用纸左侧，每张单上缘应注明检验日期、项目（阳性结果宜用红墨水等）。12、不要随意自造缩写词，应写出中文全名。第4页/共59页病历的规范化书写一、入院记录入院24小时内完成第5页/共59页1、一般资料2、主诉：促使患者前来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征﹢持续时间。注意点一般不超过20个字不能用诊断或检查结果代替主诉短时间内入院，主诉时限应以小时计算第6页/共59页3、现病史：此次疾病从起病到就诊时疾病的发生、发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。（1）发病情况：发病日期，起病缓急，最初的症状、体征及其严重程度，可能的原因与诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按其发生先后有层次写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素，慢性病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况。（3）伴随症状：突出其与主要症状之间的联系。（4）诊疗经过及结果。（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（6）一般情况：情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等。第7页/共59页注意点

（1）内容要求全面、完整、系统。（2）描述要确切，用词要恰当。（3）勿先入为主，主观臆断，更不能自己瞎编些症状，以免造成误诊。对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，力求客观、如实记载。（4）语言要精练。（5）记述病程不宜期限和月份混用。（6）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。（7）现病史应与主诉一致。第8页/共59页4、既往史

呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经系统、运动骨骼系统。第9页/共59页注意点（1）一般健康状况写健康或虚弱。（2）书写时上述部分内容的顺序及系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动，系统回顾不能包括现有症状。（3）每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号（“”），还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果；作过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。（4）预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。（5）手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。（6）过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。第10页/共59页

5、个人史、月经及婚育史。

6、家庭史。

7、体格检查

注意点（1）按照系统顺序进行书写。（2）阳性体征应详细记录。（3）不要张冠李戴。（4）表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；“淋巴结无肿大”，表达不正确，应书写为“浅表淋巴结无肿大”。（6）用词不能模棱两可。例如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“腹部压痛、反跳痛不明显”；“肝脾触及不满意”，正确书写应为“肝脾触诊不满意”。第11页/共59页8、专科情况：为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明见“外科情况”。9、辅助检查：血、尿、粪三大常规。内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统住院两天以上者至少查血、尿常规，大便常规检查则根据病情酌定；也可酌情抄写门诊近期（限一周内）所查的血、尿、粪化验结果。第12页/共59页10、初步诊断（入院诊断）（1）主次分明。入院诊断是指主治医师以上人员查房所确定的诊断。（2）若初步诊断和入院诊断一致，主治医师以上人员应在初步诊断签上姓名和日期；若不一致，主治医师以上人员应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名和日期。（3）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，书写在病历左下方，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认签名。11、书写入院记录的医师签名第13页/共59页二、再次（多次）入院记录主要是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先总结本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。三、24小时内入出院记录四、24小时内入院死亡记录第14页/共59页

五、病程记录

1、首次病程记录2、日常病程记录3、上级医师查房记录4、会诊记录5、疑难病例讨论记录6、交（接）班记录7、阶段小结8、转科记录9、抢救记录第15页/共59页

1、首次病程记录

（1）应在病人入院后8小时内完成，危重病人要求3小时内完成，并注明记录时的具体时刻。（2）对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物），准备进一步采取的治疗措施。第16页/共59页2、日常病程记录主要内容：（1）患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。（2）及时准确反映“三级查房”情况。（3）各种检查结果的分析，对重要的化验及特殊检查的结果，应分析其在诊断与治疗上的意义。对原诊断进行修改或有新的诊断确定，均应在病程中记录并充分说明理由。第17页/共59页（4）所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明其理由。记录重要医嘱的更改及其理由。（5）记录各种诊疗操作的详细经过。（6）逐日或定期分析病情及制定的诊疗计划，每月作一次阶段小结。（7）病人思想情况的变化，对治疗和护理的要求，已作了何种解释及处理。（8）行政领导的意见，患者家属的希望与要求，与患者家属或单位领导的谈话记录。第18页/共59页注意点（1）首先标明记录日期。（2）危重病人需及时详细记录病情演变、抢救过程及上级医师或会诊医师的意见，书写时应注明抢救时间，每天至少1次病程记录，记录时间应当具体到分钟。入院后前3天与术后3天内应每天记录一次病程记录。（3）根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。这就要求书写者十分熟悉病情及各项医疗方案实施的进展情况。（4）病程记录要客观、实事求是。（5）交接班前后，应写出交接班小结。（6）向家属交代病情后应要求家属签字确认，同时注明日期并签署谈话医师的全名。第19页/共59页3、上级医师查房记录

入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。第20页/共59页注意点（1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,首次查房记录的内容要求上级医师核实下级医师书写病史有无补充,体征有无新发现;陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊治疗计划和具体医嘱。（2）主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房按规定每周查房一次，病危病人48小时、病重病人

应完成首次查房意见。（3）上级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录。有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能只简单地记录“同意诊断与处理，择期手术”等类的话。（4）上级医师查房记录要求有明显标示,如：2004.12.20.8AM×××主治医师（副主任/主任医师）查房记录。上级医师查房记录应有上级医师签名认可，并写明修改签名认可的日期。第21页/共59页4、交（接）班记录5、阶段小结经治医师每月作一次病情及诊疗情况的总结，内容包括患者姓名、性别、年龄、小结日期、入院日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。写毕应有上级医师审改及签字。第22页/共59页6、转科记录包括转出记录和转入记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出或转入日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（如为住院医师书写，应有上级医师签名复核）第23页/共59页7、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。第24页/共59页六、出院记录注意点：1、出院记录由住院医师书写的，必须有上级医师的复核、签名。2、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。3、诊疗经过：入院简要病史，简要的诊断经过，主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物放射治疗，尤其要注明使用或拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法，病情变化时的治疗调整；如做过手术，则需注明手术名称、方式、是否已经拆线、伤口愈合情况及手术切除标本的病理检查报告。治疗过程中出现并发症或不良反应，也应一一注明。第25页/共59页4、出院时情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及化验结果，或尚遗有什么伤口或引流物或固定的石膏、铆钉等。5、出院医嘱：包括病休时间；继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目；如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项；消化道手术者需交代饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项；康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；出院后有关随访的医嘱以及其他需要特别关照病人注意的医嘱。第26页/共59页七、死亡记录应另页书写，内容包括：入院日期、死亡日期和时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗抢救经过、死亡原因、医师签名及书写时间等。第27页/共59页死亡记录（表一）姓名：性别：年龄：入院时间：死亡时间：共住天病历摘要：主要病史、体征、诊疗经过、病情恶化原因、抢救经过。死亡原因：死亡诊断：签名：第28页/共59页注意点：1、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。2、书写时要求十分严肃认真，实事求是，写好之后，不能再随意涂改或剪贴。3、记录死亡时间应当具体到分钟。4、诊疗抢救经过重点记录病情演变、治疗抢救经过，特别要详细记述何日何时病情突然恶化，恶化可能原因，恶化后病情，抢救经过；要记录上级医师何人到场指导协助抢救，包括时间及措施均要详细记录；另外要记录家属何人在场及其意愿等。第29页/共59页

八、死亡病例讨论记录

患者死亡一周内完成注意不要写成带有检讨性质的记录，同时因可能涉及医疗纠纷的问题，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结，更不要出现“如果当初采取措施，患者可以免于死亡”或者“由于没有及时正确诊断、用药，最终患者死亡”等语句。第30页/共59页死亡讨论记录（表二）姓名：性别：年龄：时间：地点：主持人：参加人员：（全名及职称）病历报告人：（一般为经治医生报告病历）病历摘要：入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。参加者发言记录：重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对本病在治疗上的先进方法等。主持人总结意见：记录者签名主持人签名第31页/共59页九、特殊检查、特殊治疗同意书注意点1、应将特殊检查和特殊治疗的相关情况如实告诉患者，因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知其近亲属或法定代理人。2、必须有患者（或其近亲属或法定代理人）签名、医师签名及签署同意日期。第32页/共59页十、与手术相关病案的书写要求（一）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前准备等。第33页/共59页术前小结（表三）日期：年月日姓名：性别：年龄：术前诊断：诊断依据：手术指征：麻醉方式：注意事项：（术前、术中、术后）术前准备：1、常规化验检查及特殊检查结果；2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；3、血型及备血数量；4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6、要有与家属或单位领导谈话内容的记录，如术中困难估计及防范措施，拟施手术的日期，要有直系亲属签名的手术知情同意书。签名：第34页/共59页注意事项：1、术前小结应在术前24小时内完成，如属急症手术，则应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。2、每项内容需仔细填写。例如诊断依据，不能只写“根据症状体征及X片检查”，而应摘要地写出主要症状、体征及各项检查结果；拟施手术也要写的明确，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续作什么手术的打算；手术指征也应简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指征；若病人及家属强烈要求进行的手术，应由病人或家属签字，并注明“要求进行XX手术”的内容，有的手术指征只写“诊断明确，无手术禁忌证”也过于空泛，要具有针对性，尽量详尽；一些特殊的术前准备如清洁灌肠或某些专科术区的局部术前准备，也应写明是否已经办妥。第35页/共59页3、上级医师的意见除写明“同意手术”内容外，尚需注明做什么手术、手术中注意事项等。4、估计手术中有什么困难，可能发生什么问题和并发症以及防范措施，必须加以注明，尤其注意要有针对性，具体病情具体分析，全面列出可能出现的情况，且要明确具体，不能让人产生歧义。5、重大手术或新开展的手术，应有科室主任及院领导审批意见。6、术前小结写妥后，应由负责该手术的主刀医生签名复核；如术前小结由主刀医生书写，则应由该病组最高年资的医生签名复核。第36页/共59页（二）手术记录注意事项：1、手术结束后24小时内由主刀者书写完成，事后补写容易对手术经过遗漏或误记。2、手术步骤的记载应详细、真实，包括病人的术中体位、术野的皮肤消毒、无菌巾（单）的铺盖、切口的选择（部位、方向、长度）和组织的分层解剖、探查所见情况、病变的处理方法、切口缝合方法和所用缝线的种类、留置引流物（名称、位置、数量）、创口包扎方法，必要时绘图说明。另外手术记录还应记载术中病人情况、术中出血量、敷料和器械清点结果、麻醉效果、病人返回病房时的情况，以及切除的组织肉眼所见情况以及是否送病理检查等。3、注意手术记录内容，尤其是肿块大小、脓液（或渗液、血液）的多少、病灶与周围组织关系、所作的术式等。第37页/共59页（三）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第38页/共59页注意事项：1、重点应包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。术后患者的全身情况和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及用法，术后可能出现的并发症及防治措施等。2、术后病程记录应于手术结束后由参加手术的医生即刻书写，若术后病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些需要描述或数值估计上不一致的情况。第39页/共59页医嘱单（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生写明停止时间后失效。（二）临时医嘱：有效时间不超过24小时，只能执行一次。第40页/共59页（一）长期医嘱单1、项目：患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2、内容：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段（如理疗）等。3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间，执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。第41页/共59页

4、长期医嘱书写要求

（1）宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外（新入院或危急患者）。（2）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期0：05。（3）用中文或拉丁缩写词，每日3次写为“tid或3/d”每4小时一次写为q4h或4小时一次。（4）各种注射的简写式：皮下注射写作IH或皮下，皮内注射写作IC或皮内，静脉注射写作IV或静注，静脉滴入写作VD或静滴，肌内注射写作IM或肌注。（5）转入、手术或产后医嘱，应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如系重整医嘱，则在最后一项医嘱下面划一红线，将须继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。第42页/共59页（二）临时医嘱1、内容：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2、标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间的10分钟内执行。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。3、临时备用医嘱：仅在规定时间内有效，过期未执行者失效。需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱后用红笔写“未用”字样标明。4、药物的敏感试验结果应以红色“（﹢）”表示阳性，以蓝色“（﹣）”表示阴性记录在临时医嘱单上。第43页/共59页

核心制度一、危重患者管理制度二、会诊制度三、围手术期管理制度第44页/共59页

长葛市人民医院文件

关于危重患者的管理规定

各科室及二门诊：为切实加强对全院危重患者的管理，严格落实核心制度，强化医疗安全措施，保障医疗安全，制定本规定，望认真贯彻落实。

危重患者是指：一是急性、可逆、生命体征不稳定，已经危及生命；二是存在某种高危因素，具有潜在生命危险；三是在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命。如重症中毒、创伤、昏迷、心功能不全、严重出血、肾功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸功能衰竭、多脏器损害、重要脏器损害等。各类急危重病人未带足够的现金，应边组织抢救边办手续或通知单位、家属、公安部门、村委会（居委会），不得借故推诿延误抢救，如费用暂无法缴纳，由总值班签字确认。急诊科要认真做好预检、分诊、抢救，特别是对分科不明，严格落实首诊负责制，杜绝扯皮、推诿，延误治疗，必要时立即请专科医师或相应科室会诊，会诊医师接到通知后，应立即赶到床边会诊，并书写会诊记录（特殊情况下可补记，但要加以说明）。病人需做相应的辅助检查，必须有医师及护士陪同护送，预防发生意外。对可能发生的风险要告知患者或家属。第45页/共59页

对于诊断不明的患者，应由科主任（或副主任）积极组织科内会诊讨论，对于属非本专业疾病者应立即请相关专业及科室进行会诊；属多科疾病者应立即报医务科组织进行全院相关专业会诊，尽快明确诊断，制定科学、合理的救治方案。对于取得一致意见的诊疗方案要严格落实，如暂时不能得到落实，病程记录要记载，说明原因，告知患者及委托人。需要转科者，由相关科室安排好床位后护送至所去科室，并及时书写转出（入）记录。严密观察病情，科主任或上级医师每天至少查房1-2次，严格执行医疗核心制度。严格护理巡视制度、三查七对制度、分级护理制度等核心制度的落实，发现病情变化立即通知主管医师或值班医师，并及时做必要的辅检，明确原因，制定措施。及时开展病情评估，根据病情至少3-6天1次，主要内容包括：入院基本情况、生命指征、精神状态、血氧饱和度、诊断诊疗措施、目前状况、病情变化、疗效判断、并发症、下一步检查及诊疗方案等。严格落实消毒隔离制度，护理操作规范，抗菌素的合理应用，预防并发症的发生。必要时请相关职能科室参与技术指导。凡急危重病人，必须严格按照《河南省病历书写规范》及《补充规定》的要求书写门诊病历，留观病历及相关医疗文献，并及时交病案室保存。危重患者实行日报告制度（见附件），每天下班之前详细填写危重患者日报告表，投入报表箱，由信息科负责收集汇总报送院长、主管院长、护理部、感染办、质控办。如漏报、瞒报一例罚款50元。第46页/共59页注意事项：告病危（重）要有医嘱、病危（重）通知书受委托人签名要注明关系，时间具体到分钟。医患沟通记录病情要和医嘱相对应，（如沟通内容多可另页书写）。告病危（重）必须详细书写医疗知情告知书，包括目前诊断、治疗措施、可能出现的风险、交待注意事项。受委托人签名要注明关系，具体到分钟，原则上谈话医师必须是主治医师以上，住院医师书写要有上级医师审核签名。如抢救必须由主管医师及时、详实、准确、及时书写抢救记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时据实补记，并加以说明。属住院医师书写要有上级医师指导性意见及签名。病危通知书的签属，医疗知情告知书，综合性的会诊意见在病程记录中要有记载。病程记录每天记录一次（科主任或上级医师查房记录），如有病情变化随时记录（时间要具体到分钟）。注：解释权归医务科。二00九年七月二十日第47页/共59页

长葛市人民医院

关于会诊制度的规定

各临床科室及二门诊：为严格落实会诊制度，提高我院医疗质量，确保医疗安全，特制定此规定，望认真贯彻落实。医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。第48页/共59页全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者，突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。急诊会诊、科间会诊会诊记录一式两份，一份存病历，一份由会诊人员保存，月底之前交医务科，由医务科统计汇总。每会诊人次奖励10元。全院会诊及医务科组织的各种讨论会、鉴定会由医务科每月底之前统计汇总参加会诊人员，每人次奖励10元。

2009年7月20日第49页/共59页

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围手术期管理制度

各科室及二门诊：围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。望认真贯彻落实。

一、术前管理

1、经治医生必须认真询问病史，主刀医师应亲自对病人进行全面体格检查，在完成常规检查的基础上进行必要的特殊检查，尽可能掌握较完备的手术病人的病情，同时包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状况等。

2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机。

3、所有择期手术及病情严重的急诊手术均应经科主任审批。四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由科主任或主任医师审批并报医务科备案。致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批。重要器官的摘除需经过医院伦理委员会审批。

4、除3条所述手术类别外，部分三类手术、特殊人群、高年龄，以及诊断不明确，必须邀请麻醉师进行术前讨论，明确手术适应症、并发症，可能发生的风险、预防措施及注意事项，必要时报医务科组织全院会诊讨论。讨论病程记录应有记载（可另页书写术前讨论记录）。

5、涉及非本专业疾病要请相关专业会诊，要填写会诊单，病程记录中，会诊意见及落实情况有记载。

6、估计需要输血的按有关输血要求准备。

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7、术前化验检查按照院内感染的要求，择期手术前必须检测HBSAG、抗-HCV、抗-HIV筛查，阳性感染的病人必须安排在隔离手术间。

8、严禁跨专业收住手术病人。

9、认真做好术前沟通，主刀医师（或科主任）亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，特别是对危重、疑难、风险较大的手术，要向其患者或委托人说明病情、手术方案、手术风险、术后并发症及交待家属注意事项等，并与病人及家属共同完成手术同意书签字，同时病程中须有记载。

10、手术通知单由住院医师（或科主任）统一填写，各项目均需详细、准确填写到位，有科主任签字，如手术室接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

11、急诊手术可电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

12、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

13、手术当日病人作好术前准备后，由手术室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

14、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

15、邀请上级医院医师来院手术，必须填写邀请函及回执，书写会诊意见报医务科备案。

第51页/共59页二、术中管理

1、手术医师进入手术间后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，关闭通讯工具，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医师范、相关科室或通知医务科组织术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，血站必须配合以最快速度合血。

5、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。

6、所有手术均应派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。

7、手术过程中非手术人员不得入手术间，如特殊情况进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

8、使用新农合、医保所等规定不予报销的器械、药品、镇痛泵等应履行告知