儿科呼吸科一氧化氮的使用

一氧化氮的使用湖南省儿童医院新生儿1科贺芬萍第一部分：NO的临床应用概括一、一氧化氮的药理作用：1、一氧化氮介导的血管扩张作用：内2、.调节血压灌注：一氧化氮对心肌收缩力有一定的调节作用，许多末梢神经也可通过一氧化氮相关机制发挥神经源性血管舒张作用，影响器官如胃肠道、呼吸道及泌尿生殖道的血液供应。3、.神经递质作用：4、.抗炎作用：5、、.对出凝血机制的影响：6、其他：可扩张支气管，也可保护由其他反应性中间产物，如超氧化物阴离子和过氧化氢自由基所引起的氧化性损害。二、应用指征肺血管张力异常的疾病如新生儿持续性肺动脉高压，2.对缺氧的足月儿或近足月儿（胎龄N33周），在进行机械通气及吸入氧浓度为100%条件下，若氧合指数仍N25或Pa02<100mmHg,早产儿出现上述情况可试用，但效果差于足月儿。三、吸入一氧化氮气体的装置及使用方法：气源：常用氮平衡之气源，一氧化氮浓度为800ppm,也可用450ppm浓度的气源。气源应严格按照GMP的标准生产制备，属于医用级。连接方法：可与人工呼吸机一同使用，也可通过面罩吸入。第一种方法：经减压后，一氧化氮气源通过高精确度的转子流量计、质量流量计或质量流量控制器的调节，经不锈钢或聚四氟乙烯管道，以较小的流量加入到呼吸及管道的新生儿吸入端，位于湿化器前或后。一氧化氮所需浓度可根据以下公式计算：NO钢瓶输出流量=呼吸机流量：【（钢瓶NO浓度：需要的NO浓度）一1】第二种方法：先将NO气体与N2经混合器1混合，再将混合气体连接到人工呼吸机空-氧混合器2的空气输入端，通过调节混合器1和混合器2而取得所需的NO浓度。通常采用第一种方法，因为该方法只需要较小的NO输出流量，能节约相对较昂贵的气源，同时一氧化氮与氧接触时间较短，可减少NO2的产生。废气净化：呼气阀排气口连接较粗的软管，将废气排出室外。四、气体浓度监测方法：NO吸入浓度除根据浓度稀释公式外，尚需根据浓度监测数据最终确定，尤其是NO2毒性大，更需要监测。NO和NO2的实时监测不仅要达到控制NO浓度水平的目的，还要控制NO2的水平在5X10-6ppm,一般不超过3ppm。在临床应用NO吸入疗法时，应注意NO科与高浓度氧气（>30%）发生反应，迅速形成二氧化氮，尤其在高NO浓度和高吸入氧浓度高于50%更为明显，因此在一般情况下，NO的初始吸入浓度应为5-20ppm,最高不超过80ppm.并在给予高浓度氧时尤应警惕NO2的生成。五、NO常用浓度与应用时间目前无公认的最佳剂量与吸入时间。1.常用浓度：10-80ppm,亦有人认为应用5-20ppm即可。其确切的剂量常需要根据疾病的性质以及新生儿吸入后的反应而定。应用时间：通常应用1-2天后中止，但也可短至数小时或长达数十天。对NO吸入治疗有效者，吸入平均时间44小时。增加疗效的方法：NO吸入治疗的效果有赖于适当的肺通气，任何能改善肺通气及增加NO在肺内分布的方法均可加强其疗效。如：高频振荡通气、PS的使用等。一氧化氮的撤离：吸入NO后，如病情稳定，FiO2已低于0.5，即可考虑撤离NO。方法为每隔15-30分钟调整一次NO吸入浓度，每次降低5ppm，若PaO2降低超过10mmHg,则可把NO吸入浓度调回到原来的水平；若NO吸入浓度为5ppm而病人病情稳定时，可考虑中止吸入NO.对支气管肺发育不良患儿的撤离应慎重：每三天降低NO吸入浓度20%，直到最后停止吸入。对难以撤离者。应用潘生丁有一定作用。在第一次撤离时可代偿性提高FiO220%，以维持良好的PaO2.反跳效应：指在停止吸入NO4小时内，氧饱和度下降5%.可能是外源性NO抑制了一氧化氮合酶活性，导致内源性NO产生减少。六、NO的疗效评价：监测指标：包括血压、经皮氧饱和度、动脉血气分析等，有条件者监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量，常用的参数有平均肺动脉压、平均循环血压、肺血管阻力和外周血管阻力。评价NO吸入对氧合作用的影响时，常采用氧合指数（OI）来表示，根据其动态变化判断疗效。OI牵涉到呼吸机参数、吸入氧浓度及氧分压等综合因素。OI=平均气道压X吸入氧浓度X100：动脉氧分压治疗失败：指在吸入NO后，PaO2低于80mmHg的时间超过1小时，或吸入时间已超过30分钟而PaO2仍低于40mmHg,或超过2小时仍低于60mmHg.NO吸入治疗疗效差的可能原因：①：新生儿低氧但不伴有肺动脉高压，②：存在先天性心血管畸形但末发现③：败血症，尤其是B型链球菌败血症，引起心功能不全，伴左心室、房及肺静脉舒张压增高；④：存在严重的肺实质性疾病，吸入NO后有时反而使氧合恶化；⑤：严重肺发育不良⑥：血管平滑肌反应性改变。NO吸入对早产儿的治疗作用有待于进一步的研究确定。对因氧合差而进行NO吸入治疗的早产儿，若出现气漏或缺乏初始反应，则预后差，可能导致死亡。第二部分NO的毒性机制及防治方法一：一氧化氮的代谢：体内代谢：在无氧情况下，NO溶于水，形成很稳定的物质，但在全血中，NO与血红蛋白形成亚硝酰基血红蛋白、高铁血红蛋白，并最终形成硝酸盐和亚硝酸盐。若亚硝酰血红蛋白在动静脉输送血管内释放NO基团，即可发挥NO生物活性。在空气中的变化：NO含量足够时可迅速与氧气发生反应，形成有毒的二氧化氮和过氧化亚硝酸盐等物质，后者有可迅速分解成HO^M自由基及其他细胞毒性物质，与NO2共同作用，使细胞膜表面蛋白质变性，细胞受损。研究表明：NO浓度很低时及时在有氧的情况下也比较稳定，低剂量吸ANO不会对肺实质造成组织损害。NO吸入浓度很高时可致癌。二、一氧化氮的毒性作用：氧自由基损伤：NO的毒性作用：对肺表面活性物质功能的影响：高铁血红蛋白的产生：颅内出血：通过cGMP机制对血小板聚集和粘附功能产生一定的影响，吸入30ppm的NO可引起出血时间延长。DNA损伤：对NO依赖：在停止吸入NO后，若氧饱和度下降超过10%或低于85%时提示为NO依赖，应对患儿重新吸入5ppm的NO,并在其稳定30分钟后，在增加吸入氧浓度0.4，然后再考虑撤离NO，考虑到长时间NO吸入可以抑制内源性NO的产生，对难以撤离者，使用潘生丁治疗。其他可能的副作用：出血时间延长、引起细胞凋亡。三、NO的安全性监测：鉴于NO的潜在危害性，在NO吸入过程中必须全程监测。持续监测NO\NO2水平和血气情况，控制NO吸入浓度低于80ppm,NO2血浓度在5ppm以下，临床应用时最好3ppm.定期监测血液高铁血