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病历书写规范(2)病历书写规范(2)/病历书写规范(2)病历书写规范沛县国泰医院韩大勇一．门诊病历按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必定书写门诊病历。要求如下：门诊病历的一般项目都要填写清楚、完满。主诉：主要症状（或体征）及连续时间。病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、陪同症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要表达与本次疾病相关的过去史、个人史、及家族史。体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊疗的阴性体征。实验室检查、器械检查。初步诊疗：办理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。医师签字。二．住院病历、基本规则和要求：见病历书写规范。实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。高年资住院医师及以上医师可书写住院记录。住院病历、住院记录要求患者住院24小时内完成。住院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简短简要，重点突出。、诊疗：诊疗名称应确实，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于相关主病此后，伴发病排在最后。诊疗应可能包括病因诊疗、病理解剖部位和功能诊疗。对一时难以必定的诊疗，可在病名后加“”。诊疗不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊疗：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊疗，需上级医师签阅。住院诊疗：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊疗为住院诊疗。地址在末页中线右侧。修正诊疗：凡以症状待诊的诊疗、或初步诊疗、住院诊疗不完满、不吻合，上级医师需用红笔做出修正诊疗。地址在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签字。、首次病程记录;首次病程记录应在患者住院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面解析、归纳、整理后所排列的本病例的特点。包括阳性发现或拥有鉴别诊疗意义的阴性症状和体征等。、拟诊谈论：（初步诊疗/住院诊疗、诊疗依照及鉴别诊疗）依照病例特点，针对诊疗逐一列出相关的诊疗依照。对诊疗不明的，写出鉴别诊疗并进行解析；对下一步诊治措施进行解析。、诊疗计划：进行病情评估，提出详尽的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对

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