大四课件感染深部真菌病

内病因分流行趋耐药现诊药物治易感因念珠菌曲霉菌

隐球菌毛霉菌 （一）近十余年来，侵袭性真 （IFI）随易感人群增多而逐年增多 115家医院真菌 是20世纪90年代的2.4 协和医院IFI发生率是20世纪90年代的3.6 念珠菌占深部真 的80%，其中白色念珠菌60%~70% 1997-2001年33个国家57309株酵母菌排菌名株数%白念珠光滑念热带念近平滑念珠克柔念新型隐季也蒙念珠葡萄牙念珠念珠菌其他酵 中国念珠菌种类的85-92年96-2002年白念珠80-43-热带念珠10-10-近平滑念珠1-14-光滑念珠3-12-克柔念珠15-葡萄牙念珠12-新型隐球11- 念珠菌之后第二常见病原体，最多见于血液肿 （一）两性霉素B对葡萄牙念珠菌 耐药，对季也蒙念珠菌

各种药物的抗真菌谱氟康康康普沙拉夫卡泊MF 康唑康唑芬净 近平光滑新型隐球粗球孢子巴西副球卡氏肺孢烟曲

念珠菌对常用抗真菌药物的敏感菌伊曲康伏立康两性霉素白色念珠97%93%99%>95%S光滑念珠85%-90%S-50%>95%S-S近平滑念珠99%4%S-99%>95%S-热带念珠98%58%99%>95S念珠5%69%>95%S-S季也蒙念珠>95%?>95%?S葡萄牙念珠>95%??SS=敏感S-DD=增加剂量后敏感R=耐药S-1=体外敏感性差但 （二）（10%上下，范围 株酵母菌属真菌的抗菌活菌菌株%白色念光滑念热带念近平滑念念珠其他念新型隐4其他酵母 （二）（10%上下，范围2014年瑞金医院监测95株酵母菌对氟康唑的药敏结菌SSDDR白念珠光滑念珠念珠热带念珠 临床表现缺乏特异性，往往被基础疾病所掩盖，多数条致病性真 与细 同时存在，不易发现血培养阳性率低，口咽部、粪便、痰、尿等标本真菌阳性，。确诊有赖于组织（皮肤、肺、肝、淋等）病理学检查真菌阳性或部位体液（血、骨髓、分泌物、痰/纤支镜毛刷及标本、脑脊液、胸腔积液、腹水、尿、粪便等）涂片、培养真菌阳曲霉特异性抗原（半乳甘露聚糖）检测、肺部高分辨CT及）外真菌药敏及耐药检测对了解耐药现状、指导治疗十分 分级因素特征物学＋＋＋＋＋＋＋—＋＋—— 预防治疗：氟康唑（100-200mg/d对念珠菌有效）康唑口服液（400mg/d对曲霉菌有效）经验治疗：由于深部真菌 诊断 ，病死率高达30%~90%而抗菌早期经治疗可大降低病率。谱抗生素治疗天无效，或体温下降后又复升时，可考虑抗真80%，60-70%为白念，10-15%为热带念，白念对氟康唑0%以上敏感，热带念敏感；以后依据临床 确诊治疗——氟康唑适用于敏感念珠菌及新型隐球菌——两性霉素B及脂是唯一对毛霉菌有效药物，并适用于严重念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉菌及组织胞浆菌。——伊曲康唑适用于耐氟康唑白念珠菌、曲霉菌及组织。——伏立康唑首选曲霉菌病、严重念珠菌病（包括耐氟B）。——卡泊芬净适用于难治及不能耐受其他药物（两性霉B 易感因（一）诱发因； 、尿毒症等慢性消耗疾病，大面烧伤 易感因（二）五种住院患者易发生深部真长期不合理应用广谱抗菌药物，导致菌群失调、真菌活 移植特别是造血干细胞移植和肝移植，长期应用免。 念珠菌（假丝酵母菌）（一）致病真菌：念珠菌（假丝酵母菌）属，以白色念4~）。（二）主要地区分布：全世界：为人类和环境中正常菌（三）主 途径：内源性：由人传人（四）易感因素：主要包括、、长期大量使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素和（或）免疫抑制剂、放疗、化疗、导管插入（近平滑念珠菌与静脉导管 念珠菌（假丝酵母菌）（五）主要病变部位（临床类型）：粘膜（口咽、食胃肠道、）、皮肤、血液、心、肺、肾、肝、脾、粘膜：口咽炎、食道炎、胃肠炎 炎等皮下：多发性炎性包块、脓肿脏器：败血症和急性或慢性播散性念珠菌病、心内膜炎、心包炎、、（长期留置尿管者）、肝脾脓肿、胆囊、胰腺及腹膜炎、脑膜炎、脑脓肿、眼内炎、骨髓炎（好发脊椎）（六）免疫受损宿主机会：常见，如AIDS的粘膜念珠菌病，和中性粒细胞减少患者的深部念珠菌 念珠菌（假丝酵母菌）（七）首选药物粘膜念珠菌病：制霉菌素50-100万单位3/d或氟康唑50-100mg2/d口服。深 念珠菌病氟康唑静滴或口服，严重念珠菌病（败血症、腹膜炎、、肝脾脓肿等），一般连用1天或临 严重念珠菌病（败血症或播散例：心内膜炎、脑膜炎、脓肿、眼内炎、骨髓炎、关节炎、肝脾脓肿等）或氟康唑耐药者选用，两性霉素B S500ml+地塞1.25-2.5mg避光静滴6-8小时（从小剂量开始：1mg、2mg、5mg10mg、15mg、20mg、 40mg、50mg/d）+5%G.S250-500ml避光静滴>2小时。疗程总量2.0-3.0g。同时连用5-氟胞嘧啶100-150mg/kg.d分4次口服也可 注意心内膜炎疗程延长、剂量偏大、效果不佳置换瓣膜，稳定后氟康唑维持，随访1年；眼内炎至少需周（部切管 。 念珠菌（假丝酵母菌）（八）替代治疗氟康唑耐药者也可选用伊曲康唑200mg2/d静滴×2d（负荷量），后200mg/d静滴×12d，必要时口服液200mg2/d不能耐受其他药物或治疗失败者或危及生命的严重念珠菌选用伏立康唑（威凡）：首剂6mg/kgq12h×1d静滴或口服（负荷量），后3mg/kgq12h静滴或口服维持（<40kg者，200mgq12h×1d，后100mgq12h）或卡泊芬净（科赛斯）：第一天70mg，后50mg/d静滴（如中度肝功异常减至35mg/d）。或制霉菌素脂2mg/kg.d静滴至临床症状后至少7天。 念珠菌（假丝酵母菌）男，25岁，因不规则发热伴颈椎骨破坏（上颈套）、多发性皮下包块4月余于06年1月17日入院，外院抗痨治疗检查发现：①皮下包块（脓肿）：左肩、左腰、右上肢、右处；②骨X片示骨质破坏：颈椎+左锁骨+右髂骨→右锁骨；③胸片示右中、下炎症病灶；④血、骨髓、皮下脓肿分泌物培养出酵母菌属；⑤血培养出表皮葡萄 念珠菌（假丝酵母菌）06年2月9日用两性霉素B 10mg、20mg、30mg、40mg50mg/d静滴+伊曲康唑200mg2d/×2天，后200mg/d×12静滴，再200mg2/d口服治疗见效，两性霉素B脂 1.3g时，体温正常，皮下包块（脓肿） ，颈椎破坏好转（去颈套），左锁骨破坏明显好转。后出现低血钾（已纠正），又发现血三系明显减少，两性霉素B 减，用升白能、惠尔血无效而停用。一周后出现反复（皮下包块又出现），加服5-氟胞嘧啶1.5g4/d有效，最后给于口服伏立康唑200mgq8h×1，200mgq12h维 念珠菌（假丝酵母菌）点评：本例为慢性播散性酵母菌病，出现、皮下多发包块（脓肿）、多发骨髓炎，、骨髓、脓肿分泌物培养出酵母菌属而确诊，酵母菌属包含念珠菌、隐球菌，本例未鉴定，但以念珠菌多见。属大扶康耐药株，首选两性霉素B脂1.0mg/kgd静滴氟胞嘧啶mg/kgd分4次口服有效，两性霉素B脂总量为2.0-3.0g。不能耐受上述药物，选用伏立康唑有效 曲霉菌（一）致病真菌：曲霉菌属：烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑（二）主要地区分布：广泛存在：人类栖息场所，土壤，（三）主 途径：孢子吸入（四）易感因素：最多见于免疫低下（血液肿瘤化疗、造血干细胞及移植、8% 、中性粒细胞缺乏及应用广谱抗生素、皮质激素）或肺部原有空洞、空腔（肺结核、肺囊肿、支气管扩张）者生30%~40%，病死率60%~90% 曲霉菌（五）主要病变部位（临床类型）：肺、鼻侵袭性肺或肺外曲霉病：发热和肺中下散在片状、结节状或团块状阴影，并可有空洞，CT示光晕征、新月形气影；也可血行曲霉球：咳绿色或深绿色颗粒痰、肺上叶空洞中出现曲霉球，球随 。过敏性支气管肺曲霉病：发热、气喘、咳大量粘液痰，伴鼻窦曲霉病：反复发作鼻窦炎，鼻窦腔阴影增深或有骨质破坏。 曲霉菌（六）抗真菌治疗 侵袭性肺或肺外曲霉病首选伏立康唑：第一天6mg/kgq12h静滴或口服（负荷量），后4mg/kgq12h静滴或口服维持（体重<40kg，200mgq12h×1天，后100mgq12h维持），疗程视临床及微生物学反应而定。或两性霉素B脂：1mg/kg·d避光静滴>2小时，推荐总量选伊曲康唑：200mg2/d静滴×2d，后200mg/d静滴×12d，再酌情口服液200mg2/d维持2-4周。度异常减少至35mg/d）。或制霉菌素脂4mg/kg·d静滴。（所有方案如反应好2~3周后改口服伏立康唑维持 曲霉菌（六）抗真菌治疗曲霉球：伊曲康唑口服液200mg2/d可能有益，如大量 过敏性支气管肺曲霉病：皮质激素+伊曲康唑口服液 周或更长鼻窦曲霉病：激素+外科清创+伊曲康唑口服液200mg2/d×12 （七）典型病例

曲霉菌男，76岁，几年前因慢支、伴高热、气喘入院.用小剂量激素+泰能0.5静滴q8h×6天，出现痰培养出烟曲霉10mg、15mg、20mg、25mg/d静滴+伊曲康唑片200mg2/d口服治疗无效，先后出现呼吸衰竭上呼吸机、急性肾功能衰竭…等多脏器衰竭。 ①60岁以上高龄、有基础疾病（如 、慢支及慢阻肺…）伴 入院，用碳青霉烯类（泰能、美）3-5天必须降阶梯换用广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂维持，特别是与激素合用时，否则易发生严重肺真菌（念珠菌、烟曲霉菌及毛霉菌），治疗，病死率高。②选用两性霉素B脂+伊曲康唑注射液或伏立康 （七）典型病例

曲霉菌男，55岁，因左鼻进行性鼻塞伴流脓鼻涕1年，反复低热半年于入我院五官科，5转 科63左鼻新生物骨，组织病理检出真菌，64清创术组织病理示慢性炎症及息肉。入院体温339℃不退，用大扶康+磷霉素钠3周无效。用两性霉素B脂 、、、50mg/退。点评：引起鼻及鼻窦炎多见烟曲霉菌及毛霉菌，由于毛霉菌以鼻-脑型多见，本例局限鼻及鼻窦，故烟曲霉菌可能大，两性霉脂 唑。 （一2—15µm气溶胶颗粒吸入是最主要的进入 隐球菌病是全球泛发的侵袭性真引起人 的隐球菌主要为新型隐球主要包括3个变种，新生变种、格特变新生变种为最常见 部位是中枢神经系其次为肺部和皮酵母菌菌种分布(含隐念珠2.4%

其它酵母5.8%

白色念珠近平滑念珠菌新型隐球8.9%热带念珠14.5%

白色念珠菌34.4%

光滑念珠菌热带念珠菌新型隐球念珠菌其它酵母光滑念珠14.4%

近平滑念珠19.5%CHIFNET2010研究流行病学结2010CHIFNET总数S-白色念珠氟康近平滑念珠氟康热带氟康6光滑念珠氟康念珠氟康0新型隐球氟康3罗伦隐球氟康 12家中 中枢神经系统隐球 全球每年约有100万HIV相关性隐脑脑脊液标本菌种分布CHIFNET2010研究流行病学结主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症（精神错乱、易激动、定向 、行为改变、嗜睡等病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉 ）和视隐球菌脑膜炎误诊率误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居 脑脊液检查蛋白量葡萄糖氯化L正常无化脑混浊脓以明显减少或消可发现微混呈 明显可找到抗酸杆病脑 数十或数百,以淋巴细无高 轻度增加降降增加，以淋巴细胞为HIV/AIDS患者肺隐球菌 为 男女之比约为2:1,发 为20~65T细胞介导的免疫缺陷患者血液系 其他基础疾病：未控制的

肺隐球菌病临床表现无特根据临床表现可无症慢性 尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血非免疫抑制宿主肺隐球菌病的CT表肺结节/肿块－最常见()肿块周边有磨玻璃样影－征,一般 刺及血管束集中征以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋其他发生率相实变：表现为双侧或单侧肺段或肺叶空洞：厚壁空洞,洞壁光制宿 （粟粒小结节/网格结节 IDSA隐球菌病治疗指南(2010 治疗方疗诱导治AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日治疗方疗诱导治AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 首2A- 100mg/kg)a2B-AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或 AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5不能耐受氟胞嘧啶的患者4-6B-可选择的诱导治AmBd+氟康B-氟康唑+氟胞B-氟康B-伊曲康C-巩固治疗：氟康唑(每日400 首8A-维持治疗：氟康唑(每日200 首≥1年A-可选择的维持治疗伊曲康唑(每日400≥1年C-≥1年C-aHAART治疗2~10bc随着HAART的成功应用，抗真菌治疗至少1年，CD4细胞 d植 植治疗方疗诱导治啶(每日100mg/kg)可选择的诱导治脂AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日54-6B-4-6B-巩固治疗：氟康唑(每日400-维持治疗：氟康唑(每日200-6个月-1B-ABLC，两性霉素B 复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐a需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减b许 移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确

非HIV3染、非移治疗疗诱导治4周B-AmBd(每日0.7~1.06周B-4周B-2B-巩固治疗：氟康唑(每日400-B-维持治疗：氟康唑(每日2006-12B-a无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2 b诱导治疗后使用氟康唑每日200mg预防复发，推荐巩固e治疗失败风险低的患者。低风险定义为根据病史早期诊断、没有未控制的基础疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌联合治f如使用了2周的诱导治疗且肾功能正常，推荐使用较大剂量氟康唑(每日800mg)非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建患者分治疗方疗6-12月同CNS12B-非脑膜、非肺部隐球菌病隐球菌血同CNS12B-CNS疾病被排除、无真菌血症、仅有个部 、无免疫抑 的患6-12月B-CNS，中枢神经系统a应通过腰穿直接排除CNS疾病 S中隐球菌多糖抗原过多或隐球菌的生长使了蛛网膜颗粒积极、有效地控制颅压可以显著减少HIV 颅压增高的处理糖皮质激素、利尿剂、甘露醇脑脊 对于各种顽固性高颅内压有效，如通过连续的腰穿间断CSF管 、脑室腹腔分流IDSA2010版隐球菌治疗指南中的研究显示，腰穿间断CSF是目前最为有效、快速的降颅内压的方其他并发症处视、听神经肝肾损害：及时便秘：通便鞘内用两性霉素B副作腰腿痛、尿滞留：热敷、镇痛、地肌肉萎缩 安全性和耐受性好，肝肾毒性口服生物利用度高，可以片2010IDSA隐球菌病指南和2010国内隐球菌诊治专家共识一致推荐：氟康唑作为治疗隐球菌性脑膜炎巩固和维持治疗阶段的首选药物，可作为诱导方案三联的 隐球菌病近年来在增高，主要发病部位隐球菌临床表现不典型，误诊率较高，血隐球 的治疗疗程较长，一般至少需6-12（四）典型病

隐球菌例诊易感因确诊依抗真菌预隐球菌脑(肉芽肿型鸽偏头痛半年，颅内占位，肉芽肿组织病理检出隐球两性霉素B脂1mg/kg·d射×5次)+5-氟胞嘧啶1.54/d口服+氟康唑0.22/d口服→伏立康唑200mg2/d口服→脂30mg/d…，总治(症状体征，脑脊液正常次，头颅CT正聂多发性服强的松发热39.5℃2两性霉素B脂治疗7天后体女，24炎并发隐球菌脑膜炎年30×106/L静滴+氟康唑200mg2/d开始下)墨汁染色找到隐球 毛霉菌（一）流行概况(1)毛霉、根霉、犁头霉菌等(4)多见免疫低下患者， 病、慢重肝、肝硬化失代偿等及长期使用谱抗生素（特别碳青霉稀类）和细胞毒性药物治疗者。 毛霉菌（二）主要病变部位（临床类型）：鼻-脑、肺、皮肤胃肠道、播散鼻粘膜，并迅速直接蔓延或管波及上腭、鼻窦、眼鼻中隔穿孔、骨壁点状破坏，伴上腭黑色坏死或眼眶蜂窝织炎：眼眶肿胀、眼球突出、眼睑下垂、三神经 丧面神经瘫痪。——脑膜炎：脑梗塞或肉芽肿，偏头痛、肢体瘫痪、 （二）主要病变部位（临床类型）：鼻-脑、肺、皮肤胃肠道、播散 菌病：常见， 或继 染，表现性梗死或支气管，有发热、胸痛、血性痰等，偶见空洞，进展迅速，多在一周内。皮肤菌病：罕见，多见于烧伤或钝器患者的院内或患者。局部红斑、中心坏死、坏疽性蜂胃肠道菌病：最罕见，主要见于胃肠道内在性异常或严重营养不良者，表现缺血性梗塞和溃疡形成，常在播散性菌病：以肺和CNS两处为常见的播散部位，几乎以告终。 （三）药物治疗首选两性霉素B，迅速增至0.8~1.5mg/kgd或两性霉素B脂1~1.5mg/kgd静滴，症状好转后改qod，总剂量辅助治疗：(1)控制基础疾病，特别酸、中性替代药物：制霉菌素脂2~4mg/kgd静滴有效。 （四）典型病例病例基础易感因确诊依治预06年，男1红地塞10mg/d静血痰+痰菌2两性霉素B脂质30mg40mg、灶基本吸收，明显05年，女83喘、II型糖甲强龙20mg/d静滴+广谱抗生素(美平、血痰+痰菌2次+酵母菌+胸片两性霉素B脂质多脏器功能衰竭06年，男55慢重左氧氟沙星7天→舒普深3天→美平5血痰+痰未治出现血痰当天死06年，男52硬化失代地塞2.5mg隔日1次+舒普深7→倍能5血痰+呼吸+痰菌2次+胸未治出现血痰，呼吸，606年，女76肝硬化(代偿倍能10痰未治 功能衰 霉菌（一）流行概况(4)多见AIDS 霉菌（二）主要病变部位（临床类型）：肺、皮肤、肝、脾、肺部：最常见，类似、肺脓肿等，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、伴与呼吸。胸片皮肤病变：多发性皮下结节、脓肿或深部脓肿播散性霉菌病：出现多系统损害，如肺，多发性皮下结节、脓肿，贫血、白细胞增高，肝、脾肿大，浅表淋肿大，骨和关节溶骨性损害等。从血、骨髓 霉菌（三）治疗药首选两性霉素 0.5~1.0mg/kgd或两性霉素B1.0mg/kgd静滴×2周，后伊曲康唑400mg/d×10周，再200mg/d口服长期维次选伊曲康唑口服200mg3/d×3天，后200mg2/d×12周， 组织胞浆菌（一）流行概况(1)(4)多见AIDS 组织胞浆菌（二）主要病变部位（临床类型）：肺、播散无症状型急 型慢 型急性播散型：高热、寒战、全身淋 肿大、肝脾肿大、黄疸、血三系减少、消瘦等，少数出现口咽、鼻顽固溃疡或肉芽肿损害，肉芽肿肝炎、艾迪生病、消化道溃疡、心内膜炎、脑膜炎等。血、骨髓和多种体液标本内 。 组织胞浆菌轻病症中度：伊曲康唑口服液200mg/d×9月。若危及生200mg2/d静滴×2天，后200mg/d×12天，再200mg口服维重症(包括脑膜炎)：两性霉素B0.5~1.0mg/kgd或两性霉素B脂1.0mg/kgd静滴×7天，后0.8mg/kgd静滴qod，不 （一）流行概况

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