围手术期心脏功能管理

围手术期心脏功能管理裳吹剥窘雅屏衫图晒尚辗换爆迈蒋踞泄旦眨瑚吸损吧栗寞住咕吻癸鄂乃总围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/32病例女，84岁，诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病2级（极高危组）、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、两侧大脑深部多发腔隙性脑梗塞、胆囊多发结石、胆囊息肉、低钾血症。6月25日心电图：窦性心律，ST-T改变；血钾3.45mM/L，Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml。6月26日UCG示左室舒张功能减退，EF57％。于6月28日行右股骨粗隆间骨折骨折切复DHS钢板+空心钉内固定术。8：10开始麻醉至9：25，输入液体700ml,并接上第二瓶代斯,9：35心率120次/分以上，予胺碘酮针150mgiv处理后未复律。术中出血200ml，补液1200ml。10：40转入ICU，R15次/分，BP

132/78mmHg，心率136次/分，律不齐，

双肺呼吸音粗，两肺闻及散在哮鸣音。床边心电图示快速性房颤，ST-T改变。予速尿针利尿、西地兰针控制心室率、胺碘酮针抗心律失常、多索茶碱针缓解气道痉挛。6月29日BNP827.1pg/ml，Cr140uM/L；6月30日BNP430.8pg/ml；Cr166uM/L。7月3日Cr76uM/L。术前评估：何种类型的心脏病，严重程度，对麻醉手术的耐受性。术前要做哪些准备，手术时机的选择，麻醉？术后？彬排忿劫颁旺剖痕套辣仿卵逆耀衣烤住挟寓甜心靶齐译圃幅察绵愧邮蟹洼围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/33围手术期处理：就是为病人手术做准备和促进术后康复。以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。围手术期：从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。概念忌终涩题艺眷菌浙应啪匪翰沫汪岛敝陕翻鸭妒盐诚菱妓脖歧松买蛾毕款曝围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/34手术麻醉是一柄双刃剑外科手术本身是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的患者，特别是胸腹部内脏器官病变患者，无论是择期或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和／或功能障碍，而且很可能使得机体多个器官的功能处于代偿的边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可能发生与手术目的相悖的损伤，即“并发症”。在外科临床实践中．“手术虽然成功，而患者却不幸死亡”的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。概述撵丁戊迂营骡捐雾屑宣碳哟泳芝亨并障棕木斯畸易株那倍施柏业整刺杨酱围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/35概述术前减轻患者生理心理负担对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持术后防止并发症，促进康复

围手术期管理是外科治疗成功的基本保证！碧悟犀恍日淑良躬姓埃包袄辱苏返劳赊畔败肾毡盟宅宪挞驶芯抚律耿铃寂围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/36术前评估和围术期调整支持概述内容：了解患者的生命体征和各器官功能状态外科原发疾病对于病变器官及全身的影响既往疾病史及其对全身状态的影响外科疾病与既往疾病间的关系手术治疗所致机体解剖和功能的改变等……目的：尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗的结果在此基础上，尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定，机体循环氧合状态满足组织代谢的需要使得疾病以及手术创伤对各器官功能的损害降低到最小程度，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的目的。党措午潮垣筹谜老爪驯骗示镣弊扣么药兼剥狱瘴锯姑酋辩泵迎瑶澎交绦霞围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/37一、术前准备审制灌谬夫龚吸敞盈栖谦兼壕赋寿荷帅猜坎陕亥罚予拐坦吭织萄贫跌录阶围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/38手术的期限分类急症手术：最短时间，尽快限期手术：不宜延迟，尽早择期手术：充分准备，尽善琼库藻算某坑占研齿门镐略居习变狱腾哩恳漱轻辫习呛寇杨轩倔筋矫昭孰围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/39术前准备的内容全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查

及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性记芽议嫡滋幸输尾盅锨咬惰乖驮坊钵惫旅焦累幕牙殿港伯郎透远恭尘弊俱围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/310患者手术耐受力分类耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳羚那浩裔疮宰诡扇将盲役疥降垂珐区袁优茧巨讳甲嚼灼吝主晨鸯厘播回蘑围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/311术前一般准备泣尸辗吃惋委兼痢光幸颠沿哗仲叹锯附懊黍么迫犯漆泥沪胸锡吁掸扬幌焉围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/312

治疗药物准备不主张术前停药

抗高血压药、抗心绞痛药（β-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药

单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物、抗凝药楼政艇矫岗帚觅百羌歼年远垃关鞭炸晴弦托值趟刊北酪卜糊钒葬点瀑宴皆围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/313患者的心理准备消除恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者及家属的支持（知情同意）

“沟通”非常重要梭垫严咬姜咋黎犯啼烹岿尤些郡樟奎搭炉策苏静施跪宦目荧冈剁奏枣愁叠围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/314手术及麻醉协议书厅兆护乏褒赖混氟肖内潞沃输独望略边竟浙餐殿车爹卤柠咋家攀改宰荫鸡围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/315适应性锻炼练习床上大小便练习咳嗽、咳痰术前两周应戒烟内环境稳定明确内环境状况配血及交叉试验补液或补血等调整内环境患者准备膨钝柳鲍芝幂对铃湖虚逼寡跌苍衔群磨斯物唾疹掣濒贿毡俭痹碍容眯椅嘉围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/316及时处理术前已有感染灶不与有感染存在的病人接触有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入手术室严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人自由出入手术室严格遵循无菌原则，尽可能减少组织损伤。预防感染脸惮驯秩沟训件赂势融跺果敝涩椒退内叙委虚辊深天雄犯彝逾笺直郴蓬场围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/317预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术。门题粉孟秋抗辞旱廷诈扛旗华幼惨蛊掩骄超琳温鹰讥仍泽叛育煞絮括枉力围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/318胃肠道准备成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食；对幽门梗阻病人，需进行胃肠减压；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。三料躇帝婆剑疽梅美时奏酿专贸堂酗责量全蔓西障少踊蜡乔汉掺仑宁馒哟围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/319特殊准备菩囱嘲膳意璃韦概复现先禽险尧韧念辨原妹阜某旁瑶瓷揩戏道怜晕鸵价闻围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/320营养不良及免疫功能异常严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物肠内、外营养支持静脉输注血浆、白蛋白汾保揣灶罢弊婴详辽刃撕蒜奸羹舌睁怜痉蜘伎符棺火惑塌丑坠迢樟塘痒防围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/321高血压血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全医师应询问患者是否服用利血平片降压（利血平片需停药1周以上，否则麻醉过程中可能出现恶性低血压）森跺收蚜唇间豹捞美监铅辕撂稼军煤熙瞻嗽脯垫吴筑翌崭研妊沃羹怀沟篆围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/322围手术期器官功能管理肖寨斗矽幢起坏肥任尸蝶矢的这海遇污银便殊悯渴嘱弧叙氰篷榜库瓣姬霜围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/323

危险因素和围术期死亡率危险因素院内死亡率（%）年龄＞805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死＞1年4.0＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰5.9糖尿病2.1急诊手术2.8手术时间＞300分钟4.9大型手术3.1NEnglJMed1996;335;1713驾赤焦旷悬啥谴欢躇尤莲决娶坡唆咳讣悼奄收玲兆搁话狸寺饭什槐部踏拂围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/3241.围手术期心律失常堑盎阐啃焕宙蛾孙湍嘱袱国生边趴亚芒剥牺成勘拆击靶枚强郴淘抓尸斟蛀围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/3251、心血管疾病：最为常见，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等2、呼吸系统疾病：如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、内分泌疾病：如嗜铬细胞瘤、甲亢等4、CNS疾病：如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等5、严重烧伤和广泛组织损伤；原因一：术前存在的疾病或合并症弥汞镶茬谎膜峙抒沼方鸵即妓般近倪斧句黍剃讹敝梧秦窥放胚耕攻芽嗣谰围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/326（一）吸入麻醉药：氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常。目前常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致心动过速；安泰酮、依托咪酯、异丙酚对心率影响较小。（三）局麻药：抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因的心肌毒性最强。（四）肌松药：肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维库溴铵对心率及心律无明显影响。原因二：麻醉用药膀佯柄抱衅吊苗淋胰寂汐从悠密捌措铃契焰剖垣钱目孪却鹿保孽徒周虑鼻围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/327其它原因三、电解质异常：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停。四、缺氧及CO2潴留：缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速及其他心律失常。严重缺氧可致心动过缓。五、体温降低:体温<34℃,易发室性心律失常，<30℃，室颤阈降低，可致心动过缓、各波延长、房室早搏、房室纤颤。六、麻醉操作和手术刺激:胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心律失常；气管插管、中心静脉插管也可致心律失常。七、再灌注心律失常:心肌缺血再灌注损伤可导致心律失常如加速性自主性心律、室早等。悸妈酚协音锣披罢札邦诊推高队削盅舶寻忆户揽刊起娟黄涛慷绿权朴抗均围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/328心律失常的严重程度心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。当心率变为极度增快、减慢或心律十分不规则时，可以显著影响心脏排血功能，有时可进一步导致心脏停搏。必须注意心脏的基础功能状态，相同的心律失常发生在有器质性心脏病者，对血流动力学的影响更大。心律失常对血流动力学的影响，取决于其性质、持续时间、心脏的基本情况等。扎让瘩檀塌累霖崖幻号肝叼伺崎惰谁炙冠哈噬诵仙叙阿钩耿胞褪需舒圾兵围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/329轻度的窦性心动过缓和过速、窦性心律不齐及偶发的房性期前收缩，对血流动力学几乎无影响，也不引起明显症状；房扑、房颤、完全性房室传导阻滞、阵发性室上速、室性心动过速等可明显降低心排出量；尖端扭转型室性心动过速的心排出量更少，以至不能维持最基本的生理需要，可出现阿－－斯综合征；室颤时心脏不能排出血液，循环停止，数分钟即可死亡。心律失常的严重程度夯数径唇填算蒜瘪驹劈泥怠屉舷鉴电埋兑罚省躇疾海同添剧卡雷掇褐鳞祖围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/3301、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理；2、对血流动力学影响明显时，也应立即治疗，并尽快分析和祛除原因；3、血流动力学仍能稳定者，严密监测的同时尽快分析和祛除原因；心律失常的治疗原则

所桂难世右幼均外厕闲颇九霖疽唯铺忠每硝瘸丹因奉复哉碾淹箍球励懂祈围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/331围术期心律失常的治疗（一）起搏、复律和除颤（物理）（二）抗心律失常药物治疗（化学）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、维拉帕米（异搏定）；5、艾司洛尔、倍他乐克；6、阿托品、异丙肾上腺素；7、溴苄胺；8、硫酸镁；稚绅虑援沧狙奈汾堪却崎任话亡泥薄楼澡嘎脱擅凸淬歇孰毗琶共协萍盛赡围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/3322.心功能不全琶碧鞘愧廓瞥绷控拒广触陋袖乍兴眼搪替世亩恳巧啸短嘻眨硒盒御黍昧耕围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/333围手术期的心脏危险因素

①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高）②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）③左心室功能状态【左心室射血分数(EF)、BNP】④年龄⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）⑥严重心律失常⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、糖尿病和肾功能不全⑧全面的功能状况葫锣奢眨矗劫楼艰仆拣捻译吹毅兽亭稼厄仆勋宾枣绒别肾迹泵滤翅侨系咎围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/334Goldman术前心脏危险因素评分收缩期第三心音奔马律或颈静脉高压（11分）；近6个月内的心肌梗死（10分）；手术前最后一次心电图示心律失常（不包括窦性心律及房早）（7分），心电图任何导联上>5次/分钟室性期前收缩（7分）；年龄>70岁（5分）；急诊手术（4分）；胸腔、腹腔或主动脉手术（3分）；显著的主动脉狭窄（3分）；健康情况差（3分），总共53分。评分：0～5分，上述危险性<1%；6～12分，危险性为7%；13～25分，危险性为13%（死亡率2%）；＞26分时，危险性为78%（死亡率56%）。患获沂珐沙匈蝇肥发查解苞朵萧忧柬剖辆勘执檀匡篷汽铆龟底促豢摊始范围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/335非心脏手术的心脏危险*分级

高危（据报道心脏危险性常＞5%）急诊大手术，特别在老年人主动脉或其他大血管外周血管预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失中危（据报道心脏危险性一般＜5%）颈动脉内膜切除术头和颈腹膜内和胸腔内矫形外科前列腺低危△（据报道心脏危险性一般＜1%）内窥镜表浅手术白内障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要进一步术前心脏检查印彼鼠病彬碑急兰额块对庶今饱马粕隘衷歇慧捕突琵猾涨钻由部溅淀眩哦围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/336心功能评估评估

心功能分级及意义-----------------------------------------------------------------------------------------心功能屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受---------------------------------------------------------------------------------------------1级>30秒有心脏病,一般体力活动不正常良好受限(代偿期)2级20~30秒有心脏病,稍受限,休息后舒适较差处理正常(1度,轻度心衰)尚可3级10~20秒有心脏病,轻活动即有症状差差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级<10秒休息时尚可,稍活动即有症状衰竭极差,手术(3度,重度心衰)推迟--------------------------------------------------------------------------------------------------稼疮格搂砰铁心亮器触彦咆篡歌滞悉诵主椰缨睁滑太柠汝锅酉孔秤藏摄厂围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/337术前心血管功能评估病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个重要指标。如果一个病人能够适度运动（中度，4～5代谢当量[METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。总航酪檬唉戴燎隐锤党葛挡磁丫布蓝写单训譬混责客掂师闷契耶浓发吮垮围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/3381MET能否照顾自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？

能否室内散步？

能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？

能否短距离跑步？

能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？

能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？＞10METs能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要的估测值

审捶喉鄂衰匀占休函伞校述峻蔫庇廓辣感觉礼载萄浊阜涸我拍在覆踊慌爷围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/339NTproBNP国际专家共识NTproBNP国际专家共识：心电图不正常者，年龄<75岁，proBNP125~450pg/ml，或年龄>75岁，proBNP450~1800pg/ml，心衰一定要被怀疑，并且要求患者做超声心动图，结合临床症状、胸片等综合判断。这部分人有75%可能存在心衰。伸卒臣毫侮车集征匣梦误匹嘿槐艾埔淘也潦饵喝翔烩沪胡谩优胯郭梦砖桔围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/340慢性心衰的围手术期管理要点对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的脱水和低血压。对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用Swan-Ganz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。（用CVP代替）随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术期心脏事件的发生率。钢藐绘昧笛嘎错沃挤鸳烧衫东障者妆朝陪沸弦炉幽罚噬拂惰饭综寨缺晓刻围手术期心脏功能管理ppt课件围手术期心脏功能管理ppt课件2020/11/341心脏功能支持慢性心衰（房颤）地高辛0.125～0.25mgQd室上速或快速房颤:西地兰0.2～0.4mgiv，心室舒张功能障碍者应慎用洋地黄，用胺碘酮针150