围术期目标导向治疗

围术期目标导向治疗第1页，共37页，2023年，2月20日，星期四传统围术期输液方案限制性输液方案固定量输液方案第2页，共37页，2023年，2月20日，星期四通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果第3页，共37页，2023年，2月20日，星期四尽管可避免某些病人术中液体超负荷、降低围术期并发症，但常导致潜在的不易识别的低血容量，可能引起器官功能不全，特别是术后急性肾功能衰竭第4页，共37页，2023年，2月20日，星期四短小手术术中液体应用超过1.5L改善术后转归以及大手术补液过多(>5-6L)危害术后转归虽可防止围术期明显的容量不足或过多，但未考虑手术病人的个体差异，不能达到围术期理想的循环血容量状态第5页，共37页，2023年，2月20日，星期四目标导向液体治疗(Goal-directedFluittherapy,GDFT)

概念：以血液动力学指标为补液目标，根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归第6页，共37页，2023年，2月20日，星期四GDT概念的提出

1967年Shoemaker发现，危重病的存活病例在心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。提出了在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或使用血管活性药物和供氧，将心脏指数（Cardiacindex,CI）及氧输送量提高到一个超常状态,即CI>4.5L/(min·m2)，氧输送量超过650ml/(min·m2)第7页，共37页，2023年，2月20日，星期四SV:搏出量，一侧心室在一次心搏中射出的血液量CO:每分输出量，简称心输出量。一侧心室每分钟射出的血液量CI：心指数，以单位体表面面积（m2）计算的心输出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作为比较个体心功能的指标第8页，共37页，2023年，2月20日，星期四GDT概念的提出1995年Gattinoni等在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)2001年Rivers等进行263例病例的临床随机对照试验，结果显示：早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义。提出了早期目标导向治疗（EGDT）的概念第9页，共37页，2023年，2月20日，星期四危重病人维持超常态的主要目标

中心静脉压CVP8~12cmH2O平均动脉压MAP65~90mmHg中心静脉血氧饱和度ScvO2>70%尿量>0.5ml/(kg.h)第10页，共37页，2023年，2月20日，星期四CVP:右心房和胸腔内大静脉的血压，4~12cmH2O。在血量增加、全身静脉收缩或因微动脉舒张而使外周静脉压升高时，CVP升高，输液量不足时降低第11页，共37页，2023年，2月20日，星期四混合静脉血氧饱和度SvO2=动脉血氧饱和度-[氧消耗÷(1.34×心排出量×血红蛋白量)]反映氧输送及氧消耗的关系，反映组织灌注及氧合状态最敏感的指标第12页，共37页，2023年，2月20日，星期四不论心排量高低，ScvO2、

SvO2均显著相关，两者数值很接近（房室间隔缺损除外）中华医学会重症医学分会2006年发表的《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》则提出ScvO2值比SvO2值高约5%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态第13页，共37页，2023年，2月20日，星期四临床具体治疗方案以每半小时500ml的速度输入液体，直到CVP达8～12cmH2O；若MAP仍<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，使MAP维持在65～90mmHg若ScvO2<70%，则输入红细胞以维持HCT>30%若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.5～20µg/(kg·min)第14页，共37页，2023年，2月20日，星期四择期手术围术期传统补液方案根据术前禁食、禁饮的生理需要量，胃肠道准备的丢失量以及术中出血、蒸发量等计算而得，主要以维持围术期血压、心率以及尿量等的稳定为目的第15页，共37页，2023年，2月20日，星期四围术期目标导向液体治疗的实施Shoemake等于1988年首先提出围术期理想循环状态的概念，他们在高危病人围术期使用液体负荷或联合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，发现可显著减少住院日和死亡率第16页，共37页，2023年，2月20日，星期四围术期目标导向液体治疗的实施随后许多研究在围术期液体管理中引入了目标导向治疗的理念。通过液体负荷使围术期血流动力学指标（如每博量、心输出量）最大化为治疗目标，代替以往维持术中CO或氧供达固定的超常值的目标，以达到围术期机体氧供的最大化第17页，共37页，2023年，2月20日，星期四GDFT的临床实施方案

液体冲击法(Fluidchallengestrategy)液体反应法(fluidresponsivenessstrategy)第18页，共37页，2023年，2月20日，星期四液体冲击法直接测定SV或CO对液体冲击的反应来决定输液量10min内给予约200ml液体冲击，SV迅速升高超过10%，表明患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低。重复液体冲击直到SV的升高<10%，表明前负荷/SV的关系接近或达到Starling曲线的平台，即停止进一步的液体冲击。此时的SV即为该患者的最大SV，其容量状态为理想容量状态第19页，共37页，2023年，2月20日，星期四Frank-Starling曲线(心室功能曲线)Starling曲线第20页，共37页，2023年，2月20日，星期四液体反应法通过测定可反映前负荷/SV关系的其他功能性血流动力学指标对输液的反应决定输液量的方法随机械通气时胸内压的变化引起的动脉脉压的变化（△PP）即是一精确反映前负荷/SV关系的指标当患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升部分时，机械通气周期PP的变化大，液体负荷可导致SV的显著增加，患者容量不足，需进一步补液。当患者的前负荷/SV的关系处于Starling曲线的平台部分时，机械通气周期PP的变化小，液体负荷时SV的增加不明显，表明患者容量充分，应停止补液第21页，共37页，2023年，2月20日，星期四吸气时胸腔内负压增大，从腔静脉回到右心房的血量增多，右心室输出量增多，肺循环的血管扩张，血容量增大。呼气时发生相反的变化过程第22页，共37页，2023年，2月20日，星期四GDFT对术后转归及器官功能的影响

可显著降低术后恶心、呕吐、肠麻痹等并发症的发生率，促进胃肠功能恢复，缩短住院日及ICU的时间，从而节约医疗资源第23页，共37页，2023年，2月20日，星期四GDFT对术后转归及器官功能的影响Venn等对大型手术在经食道多普勒监测下术中采用血浆扩容维持最大SV与常规液体治疗进行比较研究，结果发现实验组手术结束时SV明显高于对照组，术后恶心呕吐发生率明显低于对照组，术后开始进食时间3天及4.7天、出院时间分别为术后第5天和第7天

第24页，共37页，2023年，2月20日，星期四GDFT对术后转归及器官功能的影响Lopes等通过使用液体负荷使术中△PP减少至10%以下与对照组比较，结果发现实验组液体用量显著高于对照组，机械通气时间、ICU时间及平均住院日显著短于对照组，术后并发症显著少于对照组结果同样发现实验组手术结束时SV明显高于对照组，住院日年轻和健康组的减少了2天；65岁左右的心脏手术的减少了4天；而75-85岁股骨手术组减少达4-8天。第25页，共37页，2023年，2月20日，星期四影响GDFT术后转归的因素-1围术期液体治疗的个体化，通过液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，如达到SV最大化。而以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗则可能超出病人的承受能力第26页，共37页，2023年，2月20日，星期四影响GDFT术后转归的因素-2时机选择，围术期液体治疗时机的选择可能比方法的选择更重要，早期合理的液体治疗可能对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义第27页，共37页，2023年，2月20日，星期四影响GDFT术后转归的因素-3对于胶体还是晶体的选择目前仍有争议，不少人倾向于胶体更优越第28页，共37页，2023年，2月20日，星期四指导GDFT的监测方法

肺动脉导管（PAC）经食道多普勒（OD）脉搏波形和脉搏功率分析MF静脉氧合组织氧合其他监测第29页，共37页，2023年，2月20日，星期四指导GDFT的监测方法PAC监测指标是氧供、心脏指数以及氧耗，以这些指标的预定的超常值作为治疗目标进行液体治疗第30页，共37页，2023年，2月20日，星期四使用PAC指导GDFT后病人的术后转归不一致的原因各研究选择PAC的时机不一致，而危重病人早期治疗可能更重要PAC本身是创伤性监测，使用后可能发生并发症，对术后转归产生影响使用PAC需要培训和较多的经验积累

第31页，共37页，2023年，2月20日，星期四经食道多普勒（OD）第32页，共37页，2023年，2月20日，星期四指导GDFT的监测方法经口或鼻将多普勒探头置入食道中段可测定降主动脉血流速度，SV及CO，与PAC的监测结果高度相关。OD还可测定心室收缩时间及体循环阻力。心室收缩时间<330-360ms提示容量过低最常通过液体冲击法指导补液，但也可通过液体反应法指导补液。目前认为OD是最理想的指导围术期目标导向液体治疗的监测方法，尤其适于全麻或镇静病人

第33页，共37页，2023年，2月20日，星期四指导GDFT的监测方法脉搏波形分析CO测定法(PiCCO)通过对动脉波形的计算机分析，获得连续和实时的SV和CO等心肺功能指标及PP和SV变化，既可通过液体冲击法又可通过液体反应法指导补液脉搏功率分析法LiDCO是通过分析脉搏功率测定CO的监测仪，需通过锂稀释法或其他方法加以校正，其准确性与PiCCO及PAC相似

第34页，共37页，2023年，2月20日，星期四指导GDFT的监测方法MF通过动脉压或无创手指血压非线性三维（Three-component）动脉阻抗模型连续测定SV和CO。MF监测操作简便，无需更多的技巧，不但可测定SV和CO的绝对值，对SV变化的测定也优于其他监测仪。因此可通过液体冲击法和液体反应法两种方法指导补液第35页，共37页，2023年，2月20日，星期四指导GDFT的监测方法混合静脉氧饱和度（SvO2）和中心静脉氧饱和度（ScvO2）测定为创伤性监测，需要肺动脉和中心