下胫腓联合损伤详解

（优选）下胫腓联合损伤现在是1页\一共有81页\编辑于星期二病例一患者高某，女，30岁，乘坐摩托车时遇车祸，致伤左膝、踝部。（分析受伤机制）现在是2页\一共有81页\编辑于星期二现在是3页\一共有81页\编辑于星期二现在是4页\一共有81页\编辑于星期二内踝骨折下胫腓前韧带损伤现在是5页\一共有81页\编辑于星期二内踝骨折下胫腓前韧带损伤现在是6页\一共有81页\编辑于星期二内踝骨折现在是7页\一共有81页\编辑于星期二外踝骨折，无移位现在是8页\一共有81页\编辑于星期二病例二患者刘某，男，54岁，右踝关节开放性骨折脱位4小时入院。现在是9页\一共有81页\编辑于星期二现在是10页\一共有81页\编辑于星期二踝关节内侧间隙增宽外展角0°现在是11页\一共有81页\编辑于星期二现在是12页\一共有81页\编辑于星期二病例三现在是13页\一共有81页\编辑于星期二术后半年现在是14页\一共有81页\编辑于星期二外观现在是15页\一共有81页\编辑于星期二病例四现在是16页\一共有81页\编辑于星期二手法复位现在是17页\一共有81页\编辑于星期二问题？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例4：手术时需要固定下胫腓、修复三角韧带吗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例3：远期钢板会不会断？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例1：如何分类，诊断，治疗？现在是18页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联合损伤解剖损伤机制临床表现辅助检查和诊断治疗现在是19页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联合韧带的组成下胫腓前韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带

骨间韧带骨间膜骨间膜下胫腓前韧带下胫腓后韧带骨间韧带下胫腓横韧带现在是20页\一共有81页\编辑于星期二前面观：下胫腓前韧带Basset’s韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）距腓前韧带现在是21页\一共有81页\编辑于星期二侧面观：下胫腓前韧带下胫腓后韧带距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带现在是22页\一共有81页\编辑于星期二后胫跟韧带三角韧带距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜后面观：现在是23页\一共有81页\编辑于星期二Schnecketal.MRImagingoftheMostCommonlyInjuredAnkleLigaments.Radiology1992GolanoP,etal.Arthroscopicanatomyoftheposteriorankleligaments.Arthroscopy2002;下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。下胫腓横韧带特别提示：现在是24页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带MRI解剖表现：现在是25页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓前韧带下胫腓后韧带现在是26页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓前韧带下胫腓横韧带现在是27页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓后韧带呈四边形，比下胫腓前韧带略小。下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。下胫腓前韧带（已损伤）下胫腓后韧带骨间膜胫骨下胫腓后韧带腓骨现在是28页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面，T1像呈低信号影。距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜现在是29页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联合韧带损伤机制距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制

。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。踝关节损伤的病例约有10%合并下胫腓韧带损伤。外展外旋现在是30页\一共有81页\编辑于星期二AO AO/OTA Lauge-Hansen

旋后-外旋Supination

-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋后-外展Supination-Adduction(I,II)

旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III)位置-暴力方向

stable

”stable”

unstable不稳定Classification分型–Lauge-Hansen踝关节骨折ANKLEFRACTURES现在是31页\一共有81页\编辑于星期二旋后-外旋型1234Stage1下胫腓前韧带损伤Stage2腓骨骨折Stage3后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Stage4三角韧带损伤或内踝骨折现在是32页\一共有81页\编辑于星期二旋后-外旋型

Stage4:不稳定外侧损伤:典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。内侧损伤:内踝骨折/三角韧带损伤。需要手术治疗，下胫腓联合要固定吗？*TornettaJBJS2000现在是33页\一共有81页\编辑于星期二旋前-外旋型Stage1三角韧带损伤或内踝骨折。Stage2下胫腓前韧带和骨间膜损伤。Stage3腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。Stage4后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。

3412现在是34页\一共有81页\编辑于星期二旋前-外旋型:Stage4三角韧带撕裂或横形内踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，高度不稳定…下胫腓联合要固定吗？现在是35页\一共有81页\编辑于星期二旋前-外展型Stage1内踝骨折。Stage2下胫腓前后韧带断裂或其附着点的撕脱骨折。Stage3腓骨骨折,骨折线高于关节平面,常伴有蝶形骨片。1232现在是36页\一共有81页\编辑于星期二旋前-外展型横形或短斜形内踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，下胫腓联合稳定吗？现在是37页\一共有81页\编辑于星期二1Stage1:低于关节面的腓骨横形骨折.Stage2:内踝骨折，骨折线呈垂直方向.2旋后-内收型现在是38页\一共有81页\编辑于星期二旋后-内收型:Stage2关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。McConnellJOrthopTrauma2001现在是39页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联合很重要吗？现在是40页\一共有81页\编辑于星期二先看看容易漏诊和治疗失败的病例病例1现在是41页\一共有81页\编辑于星期二病例2下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，

内固定断裂，骨性关节炎。现在是42页\一共有81页\编辑于星期二病例3阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍然分离。现在是43页\一共有81页\编辑于星期二病例4容易被忽略的下胫腓联合不稳定。常规正位无下胫腓分离旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜现在是44页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联合非常重要下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。Ramsey等证明距骨向外移位1㎜，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。现在是45页\一共有81页\编辑于星期二临床检查踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。外旋试验:由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。

挤压试验:由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性。现在是46页\一共有81页\编辑于星期二踝关节前后位X线检查定量分析下胫腓重叠<10mm

异常–提示下胫腓联合损伤下胫腓间隙>5mm

异常–提示下胫腓联合损伤距骨倾斜>2mm

考虑异常确诊困难时可与健侧比较。现在是47页\一共有81页\编辑于星期二踝穴位X线片GoergenJBJS1977踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。现在是48页\一共有81页\编辑于星期二踝穴位异常发现:内侧关节间隙增宽距小腿角:<8或>15度下胫腓重叠:<1mm确诊困难时，可与健侧比较。现在是49页\一共有81页\编辑于星期二距小腿角的定义与胫骨轴线的胫骨关节面夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角两角之差=距小腿角，是评价外踝有无短缩的指标，正常值介于8-15°之间。现在是50页\一共有81页\编辑于星期二踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。现在是51页\一共有81页\编辑于星期二外翻应力位虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定见于旋后-外旋型骨折。现在是52页\一共有81页\编辑于星期二单纯下胫腓联合分离存在隐匿性旋前-外旋应力位显示分离明显旋前-外旋应力正位现在是53页\一共有81页\编辑于星期二旋前-外旋应力正位常规正位无下胫腓分离旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜现在是54页\一共有81页\编辑于星期二Maisonneuve骨折:腓骨上1/3段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检查和拍片时应包含腓骨全长，是旋前-外旋型骨折的特殊类型，下胫腓联合损伤严重，需要固定。现在是55页\一共有81页\编辑于星期二关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。关节造影现在是56页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓前韧带撕裂MRI检查现在是57页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。现在是58页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓前、后韧带损伤。现在是59页\一共有81页\编辑于星期二冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。现在是60页\一共有81页\编辑于星期二轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。现在是61页\一共有81页\编辑于星期二MRA检查A下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。B轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。现在是62页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。腓骨长短肌腱现在是63页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联合损伤的特殊类型Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤，Volkmann骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型Wagstaffe-LeFort骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折现在是64页\一共有81页\编辑于星期二治疗治疗无移位，无骨折可以考虑石膏固定六周。手术治疗，螺钉固定。移位手术治疗，螺钉固定。现在是65页\一共有81页\编辑于星期二准确复位是治疗的关键现在是66页\一共有81页\编辑于星期二复位固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再复位。现在是67页\一共有81页\编辑于星期二固定1或2枚3.5或4.5mm皮质骨螺钉。平行于关节面上方，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。螺钉不加垫片。前面后面内侧外侧现在是68页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联合损伤治疗的争论内固定螺钉的数量：一个vs两个,3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。内固定的皮质数目：三皮质vs四皮质。内固定时踝关节的位置：推荐在背屈位固定下胫腓。Tornetta认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。取内固定的时间现在是69页\一共有81页\编辑于星期二固定前后对踝关节背屈的影响固定后43°42°下胫腓挤压螺钉的尸体研究TornettaJBJS2001固定前现在是70页\一共有81页\编辑于星期二下胫腓联