细胞生物学之嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤定义由神经嵴起源的嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤主要合成和分泌大量的儿茶酚胺（CA），又称儿茶酚胺分泌瘤来源肾上腺髓质最多见肾上腺外的嗜铬组织：大部分在腹部，其他可见于胸腔、纵隔、颈部、膀胱等流行病学第一页，共30页。嗜铬细胞瘤病因1、散发性嗜铬细胞瘤2、肾上腺髓质增生3、家族性嗜铬细胞瘤（1）多发性内分泌腺瘤综合症MEN-2A（Sipple’s综合症）：嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤，甲状腺髓样癌MEN-2B：神经结神经瘤表现型（类马凡氏体形，多发性粘膜神经瘤），甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤第二页，共30页。嗜铬细胞瘤（2）Von-Hippel-Lindau(VHL)综合症常染色体显性遗传病：3P25~26的VHL基因突变组成：视网膜血管瘤、中枢神经血管母细胞瘤、肾癌、嗜铬细胞瘤、肾脏及胰腺囊肿、多发性囊腺癌（3）多发性神经纤维瘤仅见于1型（4）Sturge-Weber综合症第三页，共30页。嗜铬细胞瘤病理散发型：80-85%位于肾上腺内，D<10cm，3-5cm多见光镜：较大的，多角的嗜铬细胞电镜：细胞核周围密集的嗜铬颗粒家族型：常为多发，多位于肾上腺内恶性：直径较大，有包膜浸润、血管内瘤栓形成、局部或远处转移。肾上腺髓质增生：肾上腺髓质/皮质>1/10第四页，共30页。嗜铬细胞瘤病理生理1、儿茶酚胺合成、分泌增多肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺诱因：肿瘤的血流改变、直接加压、化学和药物刺激、AT-2增加2、肿瘤产生其他物质：

促肾上腺皮质激素（ACTH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、生长激素释放激素（GHRH）、降钙素基因相关肽（CGRP）、甲状旁腺素相关肽（PTHrP）、心钠素（ANP）、舒血管肠肽（VIP）、神经肽Y物质（NPY）、生长抑素、红细胞生成素、肾上腺髓质素（AM）等第五页，共30页。嗜铬细胞瘤临床表现

临床表现多样性，异质性1、高血压阵发性高血压持续性高血压伴阵发性加重

BP200－250/100-150mmHg

常规抗高血压药物无效发作诱因：精神刺激、剧烈运动、体位改变、大小便、压迫或按摩肿瘤第六页，共30页。嗜铬细胞瘤临床表现头痛、心悸、多汗三联征高血压危象

20－40%有高血压危象发作发作前多有诱因

BP可达300/180mmHg

可与低血压反复交替发作第七页，共30页。嗜铬细胞瘤临床表现其他临床表现1、体位性低血压和休克机制：循环血量减少肾上腺能受体降调节分泌多巴胺为主肿瘤分泌舒张血管的神经肽或AM

自主神经功能受损第八页，共30页。嗜铬细胞瘤临床表现2、儿茶酚胺性心肌病心肌细胞灶性坏死、变性、心肌纤维化3、代谢紊乱高代谢症群糖代谢障碍脂代谢障碍高钙血症第九页，共30页。嗜铬细胞瘤临床表现4、消化系统症状5、泌尿系统症状6、神经精神症状7、腹部肿块8、静止型嗜铬细胞瘤肾上腺意外瘤第十页，共30页。嗜铬细胞瘤临床表现药物影响鸦片制剂、组胺、ACTH、胰高血糖素、拟交感药物、胍乙啶、三环类抗抑郁药等均可诱发高血压第十一页，共30页。嗜铬细胞瘤实验室检查生化检查1、尿CA测定2、尿总甲基肾上腺素（MN+NMN）测定3、尿VMA和HAV测定4、血CA测定5、血浆神经肽类及酶类测定神经肽－Y、内皮素－1、酪粒素－A、肾上腺髓质素等第十二页，共30页。嗜铬细胞瘤实验室检查留尿注意事项：1、留24小时尿，同时测定肌酐清除率2、应在病人休息、未使用任何药物、近期未进行放射介入诊断和治疗的情况下收集尿液；3、最好在严格规定合理的特殊食谱下进行4、酸性环境下保存（防腐剂用盐酸），并冷藏5、如为发作性高血压，可分时段收集，注意对照第十三页，共30页。嗜铬细胞瘤实验室检查影响尿液激素浓度的药物四环素、红霉素、地关霉素（去甲金霉素）、奎宁、奎尼丁、尼古丁、咖啡因、水合氯醛、氯丙嗪、阿司匹林、扑热息痛、ß-受体阻滞剂、大剂量维生素B2、茶碱、乙醇、香蕉、硝酸甘油、硝普钠、钙通道阻滞剂、左旋多巴、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂；可乐定、胍乙啶、利血平、溴隐停放射造影剂第十四页，共30页。嗜铬细胞瘤实验室检查药物试验1、激发试验适用于疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压病人发作间歇期血压正常时，BP>107/110时不作（1）冷加压试验安静卧床，血压稳定后左手腕关节以下浸入40C的冷水中，1分钟后取出；自入水开始计时，分别于30、60、90、120秒及3、5、10、20分钟各测右臂血压一次第十五页，共30页。嗜铬细胞瘤实验室检查（2）组胺试验组胺基质0.05mg快速静推，注射后3分钟内每30秒测一次血压、心率，随后每分钟测一次到第10分钟（3）胰高血糖素试验胰高血糖素1mg快速静推，注射前及注射后3分钟分别抽血，并于注射后开始每分钟测一次血压、心率到第10分钟第十六页，共30页。嗜铬细胞瘤实验室检查（4）胃复安试验静推胃复安1mg，如无反应则静推10mg,观察注射前后的血压心率及血浆儿茶酚胺的变化（5）酪胺试验静推酪胺基质1mg，每分钟测一次血压、心率连续10－15分钟第十七页，共30页。嗜铬细胞瘤实验室检查2、抑制试验适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期，BP<170/110mmHg（1）酚妥拉明试验静推酚妥拉明5mg,注射后3分钟内每30秒测一次血压、心率，然后每分钟测一次到第10分钟，第15和20分钟再各测一次（2）可乐宁试验口服可乐宁0.3mg于服药前、服药后1、2、3小时分别抽血测定血浆儿茶酚胺水平第十八页，共30页。嗜铬细胞瘤定位检查CTB超MRI123I/131I-MIBG下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平正电子发射示踪X线体层扫描（PET）第十九页，共30页。嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断功能诊断1、病史及体征（1）阵发性或持续性高血压，伴头痛、心悸、多汗、面色苍白、腹痛、紧张及高代谢症群（2）患急进性或恶性高血压的青少年患者（3）原因不明的休克，高、低血压反复交替发作，体位改变或大小便时诱发血压明显增高第二十页，共30页。嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断（4）手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，按压双肾区及腹部包块而致血压骤升者（5）常规抗高血压药物治疗血压下降不满意或仅用ß－阻滞剂治疗反使病情加重者（6）有嗜铬细胞瘤、多发性内分泌腺瘤的家族史或伴有甲状腺髓样癌、神经纤维瘤、粘膜神经瘤等的高血压患者第二十一页，共30页。嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断2、生化检查定位诊断鉴别诊断1、高血压原发性高血压肾性高血压肾血管性高血压其他内分泌性高血压第二十二页，共30页。嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断2、甲状腺功能亢进症3、精神病4、更年期综合症5、冠心病6、糖尿病第二十三页，共30页。嗜铬细胞瘤治疗手术治疗1、术前准备（1）a－肾上腺受体阻滞剂（2）ß－肾上腺受体阻滞剂不能单独使用，只能在使用a－肾上腺受体阻滞剂后使用（3）CA合成抑制剂：甲基－酪氨酸（4）补充血容量第二十四页，共30页。嗜铬细胞瘤治疗2、手术条件血压控制到正常或大致正常阵发性高血压停止高代谢症状改善体重增加、出汗减少血容量恢复第二十五页，共30页。嗜铬细胞瘤治疗3、术中处理（1）术式选择常规经腹腹腔镜手术（2）麻醉注意事项麻醉原则避免心脏的泵血功能受到抑制不使交感神经系统的兴奋性增加有利于术中高血压危象发作的治疗有利于肿瘤切除后低血压的恢复第二十六页，共30页。嗜铬细胞瘤治疗（3）手术注意事项严密监测有低血压时先补充血容量必要时可静脉使用肾上腺素高血压发作时用酚妥拉明（4）手术切除范围4、术后处理第二十七页，共30页。嗜铬细胞瘤治疗嗜铬细胞瘤高血压危象的处理复发性或恶性嗜铬细胞瘤的处理妊娠嗜铬细胞瘤的处理儿童嗜铬细胞瘤的第二十八页，共30页。内分泌性高血压的鉴别要点

嗜铬细胞瘤皮质醇增多症原醛高血压阵发性或持续性持续性、平稳持续性、平稳伴有发作性升高体型消瘦向心性肥胖无特殊变化浮肿多无可有多有夜尿多多无多无多有糖耐量改变有多有多无电解质无可有轻微高钠血症变化