糖尿病诊疗流程中西医结合内科2018年3月

糖尿病定义：

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。2第一页，共54页。糖尿病的病因：糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。本病是复合病因引起的综合症，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。一、遗传；二、病毒感染许多糖尿病发生于病毒感染后，例如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，可能与病毒性胰岛炎有关。3第二页，共54页。糖尿病的病因：三、自家免疫部分糖尿病人血清中发现抗胰岛β细胞抗体，给实验动物注射抗胰岛β细胞抗体可以引起糖耐量异常，病理检查也可看到胰岛中有淋巴细胞和嗜酸细胞的浸润等现象。四、饮食习惯肥胖五、其它诱因4第三页，共54页。糖尿病的病因新进展：德国亥姆霍兹慕尼黑中心日前发表公报说，该机构科研人员参与的一个国际研究小组新发现了12个Ⅱ型糖尿病致病基因。研究首次证实了Ⅱ型糖尿病与X染色体基因有联系。这一成果发表在最新一期的英国《自然·遗传学》杂志上。5第四页，共54页。糖尿病的病因新进展：荷兰科学家发现，仅仅一个晚上的失眠就能妨碍体内胰岛素处理血糖的能力，剥夺睡眠会使胰岛素敏感性降低19%—25%。研究结果表明睡眠时间过短的人有胰岛素抵抗和更高的糖尿病患病率。该论文发表在最新的《临床代谢内分泌杂志》上。糖尿病等代谢性疾病可能由菌群失调引起6第五页，共54页。糖尿病的病因新进展：科学家研究发现，高脂肪食物会改变肠道菌群的构成，使革兰氏阴性菌的比例增高，从而导致血液中的内毒素浓度升高。内毒素的结合蛋白与慢性代谢性综合征和2型糖尿病密切相关。肥胖个体中内毒素相关指标比正常体重个体高出1.76倍；血浆中内毒素相关指标的浓度越高，罹患代谢性疾病的风险也越大。血浆中内毒素相关指标最高组的个体与最低组相比，罹患代谢综合征的风险高出2.5倍、患2型糖尿病的风险高出4.5倍！7第六页，共54页。糖尿病的病因新进展：糖尿病与情绪有关：美国医生考维尔曾指出：“情绪紧张是引起糖尿病的主要原因之一。”有关医学资料也表明，糖尿病因心理因素发病者占60％以上。比如，暴怒、焦虑、恐惧、悲伤等情绪变化均可导致精神紧张和剧烈的心理冲突，其中尤以暴怒对糖尿病患者害处最大。8第七页，共54页。中国糖尿病伴发疾病患病率诊断标准出处：方圻主编《现代内科学》人民军医出版社1995版

9第八页，共54页。我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几10第九页，共54页。糖尿病的诊断及分型

糖尿病的诊断糖尿病前期诊断糖尿病分型11第十页，共54页。糖尿病诊断标准

12第十一页，共54页。糖尿病前期诊断：

糖尿病前期是指首先出现血糖和（或）负荷后血糖升高，但仍未达到糖尿病诊断标准。也称葡萄糖调节受损

（IGR）此时可以通过以下方法进行干预：运动、减轻体重，以使总体重达到近乎正常的水平，规律锻炼，以及均衡饮食。13第十二页，共54页。糖尿病前期：空腹血糖调节受损（IFG）糖耐量减低（IGT）二者可以同时存在14第十三页，共54页。IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准

血糖浓度(mmol/L(mg/dl)血浆全血≥7.0(≥126)

≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)

≥10.0(≥180)糖尿病

空腹或负荷后2小时或两者<7.0(<126)≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(<110)

≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(110)

≥6.7(≥120)-<10.0(<180)糖耐量受损(IGT)

空腹(如行检测)

及负荷后2小时≥6.1(≥110)-<7.0(<126)<7.8(<140)≥5.6(≥100)-<6.1(<110)<7.8(<140)≥5.6(≥100)<6.7(<120)空腹血糖受损(IFG)

空腹及负荷后2小时(如行检测)<6.1(<110)<7.8(<140)<5.6(<100)<7.8(<140)<5.6(<100)<6.7(<120)

正常空腹负荷后2小时静脉毛细血管静脉-<6.1(<110)15第十四页，共54页。对诊断标准的解释

1、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值

2、空腹指至少8小时内无任何热量摄入

3、任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量

4、OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)

5、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确

6、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查

16第十五页，共54页。OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT17第十六页，共54页。糖尿病分型：Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病其他特殊类型糖尿病（1）胰腺疾病；（2）内分泌疾病；（3）药源性或化学物引起者，（4）胰岛素或其它受体异常；（5）某些遗传综合征；（6）其它18第十七页，共54页。糖尿病分型：妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。其发生率约百分之一到三。妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠。大部分病人（约70％）在分娩后糖耐量恢复正常，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量异常。所以应在6周后复查，确定其归属及分型，并长期追踪观察。19第十八页，共54页。妊娠糖尿病的病因：日本最新研究发现，妊娠糖尿病与孕期血清素合成调节障碍相关。日本顺天堂大学教授绵田裕孝等人日前在英国《自然－医学》杂志上报告说，正常情况下，女性孕期胰腺β细胞数量增加，从而使胰岛素分泌量增加，弥补妊娠期胰岛素敏感性下降的不足。但如果这种代偿机制出现问题，就会导致妊娠期糖尿病。研究人员说，据此，医学界将有望通过调节血清素治疗妊娠糖尿病甚至II型糖尿病。

20第十九页，共54页。妊娠糖尿病的高发人群：高龄孕产妇国外资料表明，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20-30岁孕妇的8.2倍。我国的资料分析亦表明孕妇年龄超过30岁以后，妊娠期糖尿病发病率增加且发生时间提前。

多胎次孕产妇国外报道产次越多，妊娠合并糖尿病的危险度越高，产次超过3次时，孕产妇的糖尿病发病危险增加到2.17倍以上，国内研究资料大多证实了这一点。

21第二十页，共54页。妊娠糖尿病的高发人群：有家族史的孕产妇有糖尿病家族史的孕产妇发生糖尿病的危险性远高于无家族史的孕产妇，且亲缘关系越近，发生妊娠期糖尿病的危险性越大。肥胖孕产妇孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危险因素。尤其是中重度肥胖的孕产妇，其发生妊娠期糖尿病的危险性可为体重正常者的22.4倍。22第二十一页，共54页。妊娠糖尿病的高发人群：高血压家族史的孕产妇亦为妊娠合并糖尿病的高危对象，这是与高血压患者一样，常伴胰岛素抵抗，并且这种抵抗有遗传特征。23第二十二页，共54页。起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等1A型糖尿病—自身免疫中介性24第二十三页，共54页。

酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛β细胞抗体阴性控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退1B型糖尿病—特发性25第二十四页，共54页。2型糖尿病占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近来青年人亦开始多见肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗26第二十五页，共54页。1型和2型糖尿病的主要鉴别

27第二十六页，共54页。其他特殊类型糖尿病：八个亚型β细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他药物或化学物诱导感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型伴糖尿病的其他遗传综合征28第二十七页，共54页。糖尿病的并发症1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒2.慢性并发症（1）大血管病变（2）微血管病变

A.糖尿病肾病

B.糖尿病性视网膜病变（3）糖尿病神经病变（4）糖尿病皮肤病变（5）糖尿病足29第二十八页，共54页。糖尿病治疗

糖尿病教育饮食治疗运动治疗血糖监测药物治疗（口服降糖药、胰岛素）30第二十九页，共54页。糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标

纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯31第三十页，共54页。糖尿病教育了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒；掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求；有条件SMBG(自我监测血糖），优点是方便，安全；掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术;掌握饮食和运动治疗的具体措施。32第三十一页，共54页。

生活方式的干预---饮食治疗

饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重33第三十二页，共54页。

饮食治疗的目标和原则

控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：20～25％脂肪、50～60％碳水化合物、15～20%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1-1.5g/天以减少发生骨质疏松的危险性(少吃甜食）

34第三十三页，共54页。

运动治疗运动的益处

加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂运动治疗的原则适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等（30-60分钟的有氧运动）35第三十四页，共54页。血糖自我监测的注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次伴发其他疾病期间或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前、餐后2小时、睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制36第三十五页，共54页。

糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是反映近8～12周血糖控制情况血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c37第三十六页，共54页。糖尿病的治疗--口服降糖药(OAD)

磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类非SU类胰岛素促泌剂38第三十七页，共54页。磺脲(SU)类促胰岛素分泌剂

作用机理:刺激细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平常用药物：优降糖、格列齐特、美吡哒、瑞易宁、糖适平、格列美脲临床应用：经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用禁忌症：1型糖尿病糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者2型糖尿病症人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠等）第三十八页，共54页。双胍(BG)类药物作用机理:抑制肝脏葡萄糖产生、延缓肠道吸收葡萄糖、增强胰岛素敏感性种类剂量：苯乙双胍、二甲双胍适应症：以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者禁忌症：肝肾功能损害者妊娠低血氧状态：如心衰、休克、脱水、严重感染、手术、心梗等酗酒活动性溃疡病40第三十九页，共54页。-糖苷酶抑制剂(-GDI)

作用机理:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖种类剂量：阿卡波糖、伏格列波糖（倍欣）临床应用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，对于空腹血糠也有间接作用禁忌症:肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等肝肾功能异常者急性感染发热者孕妇、儿童酗酒者41第四十页，共54页。非SU类胰岛素促泌剂

作用机理:通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放种类剂量：瑞格列奈、那格列奈临床应用：类似SU类，起效较快，通常在进餐时服用禁忌症：类似SU类，但对肾功能影响少42第四十一页，共54页。胰岛素增敏剂(TZD)

作用机理:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用种类剂量：罗格列酮、吡格列酮临床应用：胰岛素抵抗：TZD与双胍类或磺脲类合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善β细胞功能2型糖尿病病人每日使用胰岛素>40U，而HBA1C≥8.5者禁忌症：肝功能损害者43第四十二页，共54页。其他口服药物长效胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物有抑制食欲及降低血糖作用，可单用或与二甲双胍合用44第四十三页，共54页。选择降糖药物的注意事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案45第四十四页，共54页。

糖尿病的治疗—胰岛素正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存46第四十五页，共54页。基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌47第四十六页，共54页。常用胰岛素制剂和作用特点48第四十七页，共54页。胰岛素替代治疗注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；

IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）49第四十八页，共54页。2型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用