急性脑卒中急诊科相关治疗

急性脑卒中急诊治疗更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科精选课件症状识别1院前处置2急诊科处置3质量改进4精选课件症状识别脑卒中患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐精选课件症状识别脑卒中

笑一笑，动一动，说一说

快速识别脑卒中美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试

。精选课件表1Cincinnati院前脑卒中计分面瘫(请病人呲牙或微笑)●正常—两侧面部运动对称●异常—一侧面部运动不如对侧好上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒)●正常—双上肢运动等同或双上肢平举完全不动

(其他体征，如旋前肌下垂也有助判断)●异常—一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”)●正常—患者言语流利而且用词准确●异常—患者吐词不清，用词错误，或不能言语说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72％精选课件精选课件脑卒中精选课件表2LOSANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS)

用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病

若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病

若各项为“否”，按常规治疗流程进行

说明：93％脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93％)，97％LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97％)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。项目是未知否1．年龄>45岁□□□2．无癫痫发作或癫痫意识不清病史?□□□3．发病时间<24小时□□□4．平素患者不坐轮椅或不卧床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之间□□□6．以下3项检查有明显左右侧不对称

(必须单侧)?□□□

对称右侧弱左侧弱面部表情微笑／痛苦时□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□无力□无力上肢力量□□下落□下落□快落□快落精选课件时间就是大脑神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活4-6分钟损失时间就是损伤大脑一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有190万个神经细胞死亡精选课件临床医疗过程的不匹配病人转运/分诊诊断/资料决定药物/PCI症状识别对诊断焦虑不愿就医就诊混乱地理位置个人转运EMS转运分诊错误病史和体检EKG实验室影像卒中小组会诊取药混合给药导管室配合精选课件一、救护车转运流程目标。在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院进行院前急救处理；预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案精选课件脑卒中的院前处理及转运---EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）家庭单位社区急诊科卒中单元现场医院精选课件一、救护车转运流程技术要点对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；指导患者自救，救护车尽快到达；评估生命体征，施行现场急救；到达后10分钟内完成院前卒中评分维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案精选课件一、救护车转运流程技术要点优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；完成患者及资料的交接手续，并签字确认。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案精选课件精选课件院前处理处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖精选课件应避免应获取症状开始时间近期患病史；格拉斯哥评分，既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程目标。建立院内静脉溶栓的绿色通道；确认/排除卒中诊断；及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案精选课件二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程技术要点。完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案精选课件三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程目标。确认/排除卒中诊断；及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案精选课件三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程技术要点完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息。到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估。结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。其他对症急救处理。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案精选课件出血性卒中的病因评价1.外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者乳突区皮下淤血，熊猫眼，眶部出血面部、颅骨或颈椎骨折2.寻找潜在出血素质的证据既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史既往出血性疾病病史或家族史3.寻找颅内动脉瘤的证据动脉瘤家族史临床表现为严重头痛而无其他症状神经功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语CT示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致MRI或增强CT可发现大动脉瘤精选课件出血性卒中的病因评价4.寻找血管畸形的证据头痛或痫性发作史颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见MRI以及增强CT可见供血/引流血管5.寻找高血压的证据高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据寻找急性重症高血压的医疗原因6.寻找其他病因老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓精选课件出血性卒中急诊初步评价1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症气道受阻或呼吸困难心律失常急性心肌缺血高血压痫性发作2.评价CT检查是否存在下列情况急性颅内压增高脑组织移位（中线结构疝）脑干变形血肿的占位效应和体积3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术小脑出血＞3厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水脑叶血块距离脑表面1cm年轻患者（中－大的脑叶出血和神经功能恶化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）精选课件中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度

精选课件脑病变与血管病变检查平扫CT：首选多模式CT：尚未肯定

标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

颈动脉双功超声经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)数字减影血管造影(DSA)

脑病变检查血管病变检查

精选课件实验室及影像检查选择

平扫脑CT或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)氧饱和度胸部X线检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查

部分患者必要时可选择的检查精选课件急性脑卒中患者医疗救治总体流程图精选课件流程图注释救护车转运流程具备静脉溶栓医院急诊科处理流程不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程卒中小组评估流程出血性卒中处理流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓流程分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因精选课件可疑卒中患者急诊初筛和处理流程图精选课件时间就是大脑急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间项目时间门－急诊医生接诊10分钟门－急诊CT扫描25分钟门－读CT45分钟门－rt-PA溶栓治疗开始60分钟精选课件卒中急救的关键要素急性卒中团队书面治疗规程整合急诊室反应系统书面工具质量改进过程分诊护士急诊值班医生责任护士影像科（CT、MRI）医生卒中小组（神内、神经介入、神外）急诊化验室急诊药房急诊住院处导管室人员病区主任病区护士信息中心科室质控、监督委员会精选课件卒中急救的关键要素急性卒中团队书面治疗规程整合急诊室反应系统书面工具质量改进过程急诊绿色通道工作流程图绿色通道相关人员职责急诊初筛知情同意书急诊绿色通道CT/MR临时报告溶栓知情同意书其他知情同意书rtPA动脉溶栓操作规程rtPA静脉溶栓操作规程急诊多模式影像操作规程责任护士的操作规程试验病例报告表（CRF）药物存放规程卒中/溶栓登记数据库精选课件卒中急