高血压脑出血的外科治疗

高血压性脑出血的外科治疗

（根据2011脑出血指南）

精选课件发病率

脑血管病的致残率和死亡率很高，是人类死亡最常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人／10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占75％-85％，脑出血者占10％-15％，自发性蛛网膜下腔出血者占5％-9％。精选课件

高血压脑出血危险因素高血压家族史肥胖

TIA史喜咸食吸烟

精选课件出血原理

精选课件微动脉瘤学说•

高血压脑出血的最可能原因•

微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。•

微动脉瘤多见于灰质结构，尤其壳核、苍白球、丘脑、脑桥、齿状核等，与高血压脑出血的好发部位一致。精选课件

小动脉壁的脂质透明变性

•

高血压病患者最常见的动脉病理改变。

•动脉硬化广泛影响脑内小动脉，尤其直径小于0.2mm的小动脉受累严重，脑内的穿动脉多属此类，如：从大脑前动脉、大脑中动脉发出的豆纹动脉、从基底动脉发出的丘脑穿动脉。精选课件脑淀粉样血管病•选择性发生于脑血管，又称脑血管的淀粉样变性。•主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉，可波及脑实质的小动脉•出血量往往较大，血肿多发生于大脑半球的周边区，最常见于枕叶、颞叶和额叶，不累及基底节、小脑和脑干。•与高血压无明显关系，但可与高血压病并存。精选课件病理精选课件

高血压和高血压引起的慢性脑小动脉病变是高血压脑出血的病理基础。精选课件•多发生在脑实质内，最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥•出血20-30分钟即可形成血肿，常在1-2小时内达到高峰，约3小时后血液开始凝固，出血后6-7小时，血肿周围出现血清渗出和脑水肿，出血24小时后，血肿周围出现多核白细胞浸润，出血后24-36小时，可出现胶质细胞增生。精选课件•血肿沿白质纤维方向扩展•血肿增大的原因：原出血部位的持续出血再出血：24小时以内最常见于丘脑和壳核推移、牵拉脑组织造成新的血管损伤精选课件•出血对脑组织的影响原发性脑损害

直接破坏：灰质急性占位效应：白质继发性脑损害

脑水肿脑缺血颅内压增高精选课件出血动脉•壳核出血：豆纹动脉外侧豆纹动脉出血：多向外囊方向发展内侧豆纹动脉出血：多向内囊方向发展•丘脑出血：大脑后动脉深支：丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉•小脑出血：齿状核小脑上动脉精选课件最常见的出血部位壳核出血：44%-69%

丘脑出血：10%-13%

大脑半球白质出血：10%-26%

脑桥出血：6%-17%

小脑出血：4%-13%精选课件分型精选课件临床分型精选课件基底节-丘脑出血的分型•

外侧型：壳核和外囊出血最常见的出血类型•

内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血•

混合型：兼有内侧型和外侧型出血精选课件幕上脑出血分型（工藤达之）•

壳核外囊出血局限型：局限于壳核和外囊进展型：扩展到内囊后肢或脑室•

丘脑出血局限型：局限于丘脑进展型：扩展到内囊后肢或脑室精选课件CT分型精选课件壳核出血CT分型（金谷春之）Ⅰ型壳核局限型（出血未波及内囊）Ⅱ型内囊前肢型（出血波及内囊前肢）Ⅲa型内囊后肢型Ⅲb型内囊后肢型，伴脑室穿破Ⅳa型内囊前后肢型Ⅳb型内囊前后肢型，伴脑室穿破Ⅴ型丘脑损害型精选课件丘脑出血CT分型（金谷春之）Ⅰa型丘脑局限型Ⅰb型丘脑局限型，伴脑室穿破Ⅱa型出血波及内囊Ⅱb型出血波及内囊，伴脑室穿破Ⅲa型出血波及丘脑下部或中脑Ⅲb型出血波及丘脑下部或中脑，伴脑室穿破精选课件血压控制推荐意见

如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)，将急性脑出血患者的收缩压150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)精选课件血糖推荐意见

应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)精选课件外科治疗精选课件目的精选课件•

降低颅内压•

清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的病因•

解除急性梗阻性脑积水•

解除或避免脑疝发生精选课件指征精选课件

手术适应证和禁忌证的选择应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上，根据患者的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者的全身情况进行综合考虑。精选课件公认•

出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗能获得满意效果•

深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助争议

界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利？精选课件出血部位•

壳核、大脑半球皮层下、脑叶浅部的出血，适于手术治疗•

小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，一般应积极手术治疗•

脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术精选课件对幕上的脑出血，应全面评价患者的情况，一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察病情变化，若出现病情进行性加重，或复查CT发现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用内科方法控制颅内压增高，应及时采取外科治疗。精选课件小脑出血•对其手术治疗一直持积极态度。•若出血量少于10ml或血肿直径小于20mm，尤其靠近小脑半球外侧的出血，患者意识清楚，无脑干受压和脑积水征象，可在严密观察下进行内科治疗•出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗精选课件•

CT显示血肿虽然较小，但已经出现脑积水征象者，即使意识清楚，也应积极手术清除血肿和减压•入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者，可立即行脑室穿刺、脑脊液外引流术，若呼吸恢复，应积极手术•呼吸停止较长时间、双侧瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暂缓手术精选课件出血量•幕上血肿量超过40（30）ml、占位效应明显、患侧脑室受压、中线结构明显移位者，即有手术必要•幕下血肿量超过10ml、第四脑室受压变形、移位者，即有手术必要精选课件禁忌•患者存在心、肺、肝脏、肾脏等严重疾病或功能不全•血压控制不好，持续超过200/120mmHg•眼底出血•糖尿病•高龄（非主要因素）精选课件时机精选课件•

超早期手术：发病后6-7小时内进行•

早期手术：发病后1-3天内进行•

延期手术：发病3天后进行精选课件

目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术精选课件理由：•

手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环•

尽早解除脑受压•

尽早解除脑脊液循环障碍•

早期止血，防止血肿增大或再出血精选课件术前准备精选课件•

CT扫描：首选•脑血管造影•适当控制血压•常规术前准备精选课件手术方法精选课件开颅血肿清除术精选课件基底节区血肿•经颞叶入路：••游离骨瓣开颅：颞部马蹄形切口小骨窗开颅：颞部直切口，3cm×4cm骨窗••

经颞上回或颞中回切开皮质，或经CT所示血肿最浅表处切开皮质，避开优势半球颞上回后部感觉语言区精选课件•

经外侧裂入路••

游离骨瓣开颅：额颞部弧形切口小骨窗开颅：与外侧裂相投影前颞部直切口••

解剖外侧裂，经岛叶皮质无血管区进入血肿，避免损伤外侧裂血管••

脑疝或颅内压严重增高者慎用：分开外侧裂困难，易造成新的损伤精选课件小脑出血•后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切口•咬开枕骨大孔后缘和寰椎后弓1-1.5cm•多层严密缝合肌层精选课件注意事项•

血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和生理盐水冲洗，吸引力不要过大•

只在血肿内操作，与周围脑组织粘连的小血块不必清除•

血肿腔引流管避免过细•

动脉性出血点：双极电凝血肿壁静脉出血：明胶海绵压迫•

避免损害豆纹动脉主干精选课件锥孔或钻孔血肿引流术精选课件优点•

局麻•

创伤小，操作简便•

可在病房或急诊室进行缺点•

血肿清除不彻底•

减压不充分•

不能止血•

徒手穿刺准确性差精选课件溶栓剂的应用

尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）重组单链尿激酶型纤溶酶原激活（rscu-PA）精选课件尿激酶•6000-20000IU/2ml盐水•夹管1-2小时•可反复给药：半衰期14分钟精选课件影响预后的因素精选课件•

出血量•

出血部位•

患者的神经功能状况：神志•

手术距离出血的时间•

其他：年龄、心血管疾病代谢性疾病、并发症精选课件自发性脑室内出血精选课件自发性脑室内出血：非外伤性•原发性脑室内出血

出血来源于脉络丛、脑室内、脑室壁、脑室旁的血管，包括脑室周围距室管膜下1.5cm以内的血肿•继发性脑室内出血

脑实质或蛛网膜下腔出血破入或逆流入脑室系统精选课件病因原发性脑室内出血：4-18%

动脉瘤：35.5%

高血压：23.8%继发性脑室内出血：82-96%

高血压：51.5-84.1%精选课件脑室铸型

CT上血肿充满整个脑室而没有一点缝隙•发生率21.9%•一侧侧脑室铸型•双侧侧脑室铸型•第三脑室铸型•第四脑室铸型•全脑室铸型精选课件外科治疗精选课件脑室穿刺脑脊液外引流术精选课件适应证凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期，均可试行脑室穿刺脑脊液外引流术，尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血患者或有闭塞性血肿的脑室内出血患者，更为适用。精选课件

对于怀疑动脉瘤、动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流应慎重，避免诱发再出血。精选课件手术方法•单侧或双侧脑室穿刺脑脊液引流术•一般采用经额穿刺脑室脑脊液引流•穿刺：发际后2-3cm或冠状缝前1cm，中线旁2.5cm处颅骨钻孔，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道连线，深度不超过5-7cm精选课件引流管的选择

质软、无毒、腔大、壁薄、易消毒

精选课件拔管时机•引流的血性脑脊液颜色变淡或颅内压已正常，尤其CT复查脑室内血肿明显减少或消失，临床症状好转，可拔除引流管•