消化系统药物-方芸

提问消化系统有哪些疾病？1、掌握治疗消化性溃疡的药物种类和作用机理；2、熟悉胃肠功能紊乱和肝脏疾病的临床用药。3、了解肝胆疾病的临床用药1第一页，共84页。

酸相关疾病胃肠功能紊乱胃肠疾病炎症性肠病消化系统疾病肝胆疾病2第二页，共84页。增加HCO3-抑制炎症反应增加磷脂增加前列腺素诱导热休克蛋白促进细胞增生维持细胞周期增加粘膜血流提要抑制氧自由基抑制幽门螺杆菌增加粘液消化性溃疡药理环节和分子3第三页，共84页。第1节胃肠疾病的临床用药一、酸相关疾病的临床用药1.消化性溃疡的药物治疗2.胃食管反流的药物治疗二、胃肠功能乱的临床用药1.促动力药__多潘立酮(吗丁啉)2.泻药___乳果糖(杜密克)3.止泻药___洛哌丁胺(易蒙停）4.胃肠解痉药___匹维溴铵(得舒特)5.止吐药__甲氧氯普胺(胃复安)三、炎症性肠病的药物治疗(一)溃疡性结肠炎的药物治疗1.氨基水杨酸类2.糖皮质类固醇激素(二）克罗恩病的药物治疗4第四页，共84页。酸相关疾病

一、抗消化性溃疡药5第五页，共84页。病因和发病机理

消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。侵袭因素:高浓度胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、酒精、药物和幽门螺杆菌（HP）防御和修复机制:粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。6第六页，共84页。一、幽门螺杆菌感染二、非甾体类抗炎药三、胃酸和胃蛋白酶四、遗传因素五、胃十二指肠运动异常六、应激和心理因素七、其他危险因素(一)吸烟(二)饮食(三)病毒感染八、与消化性溃疡相关的疾病病因和发病机理7第七页，共84页。临床表现一、典型症状上腹部局限性轻压痛疼痛慢性、周期性节律性上腹痛

二、其它胃肠道症状消化不良症状,体质较瘦弱嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现8第八页，共84页。失衡导致消化性溃疡（病因和发病机制）

NSAID黏液屏障幽门螺杆

－HCO3­

胃黏膜

黏膜损伤因子胃酸前列腺素

胃蛋白酶粘膜血流细胞更新

溃疡消化性溃疡药物治疗?三次认识突跃9第九页，共84页。评价消化性溃疡药物治疗抑酸剂可能导致溃疡愈合质量下降单用PPI治疗溃疡愈合质量QOUH低

胃粘膜保护剂提高QOUH10第十页，共84页。消化性溃疡药物治疗观点的发展1983年从胃病患者胃粘膜中首次分离出Hp，发现该菌与消化性溃疡密切相关，这种病因学观念的转变开创了消化性溃疡治疗的新纪元增强胃肠粘膜屏障的保护功能对消化性溃疡的治疗也具有重要作用:粘膜保护药通过增加粘液成分重碳酸盐分泌、改善粘膜微循环、促进上皮细胞再生与隔离胃酸及胃蛋白酶的侵蚀Hp再生与隔离11第十一页，共84页。（一）抗酸药呈弱碱性，中和胃酸用于胃、十二指肠溃疡、胃酸增多症的辅助治疗氢氧化铝（0.6-0.9tid）三硅酸镁碳酸钙12第十二页，共84页。药物相互作用常用的复方药物制剂兼有铝和镁的盐类、胃舒平、胃必治，可减少便秘、腹泻等不良反应含铋制剂具有收敛作用碱性抗酸药可抑制H2受体阻断剂的吸收，不宜合用氢氧化铝服用后还可影响铁剂、茶碱、异烟肼、泼尼松、四环素、喹诺酮类等药物的吸收13第十三页，共84页。（二）抑酸药适应症：主要用于泌酸性疾病反流性食管炎ＧＥＲＤ胃、十二指肠球溃疡胃炎卓-艾氏综合症14第十四页，共84页。抑酸药的分类M1胆碱受体阻断药：哌伦西平H2受体阻断剂：西咪替叮，雷尼替叮，法莫替叮质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑，兰索拉唑，泮妥拉唑；雷贝拉唑，埃索美拉唑15第十五页，共84页。药物抑酸相对强度抑酸等效剂量mg每日常用剂量mg维持剂量mg西咪替叮cemitidine第一代1600-800800400mgbid400雷尼替叮ranitidine第二代4-10150300150mgbid150法莫替叮famotidine第三代20-50204020mgbid20常用H2受体拮抗剂抑酸作用比较16第十六页，共84页。H2受体拮抗剂作用机理组胺受体H1，H2H2受体拮抗剂竞争性的与胃壁细胞的H2受体结合，阻断组胺与H2受体结合，使胃酸分泌减少西咪替叮>雷尼替叮>法莫替叮副作用：少见，便秘，皮疹，腹泻，口渴，精神症状，阳痿，转氨酶升高，白细胞减少等17第十七页，共84页。H2受体阻断药药物相互作用西咪替丁：细胞色素P450酶抑制剂，还能降低肝血流量可延缓多种药物的代谢雷尼替丁：对其他药物的肝内代谢影响低于西咪替丁法莫替丁、尼扎替丁：几乎不影响其他药物的肝内代谢18第十八页，共84页。质子泵抑制药作用机理壁细胞分泌胃酸的环节：受体、第二信使和H＋，K＋—ATP酶H＋，K＋—ATP酶（质子泵）激活时能将H＋从壁细胞内转运到胃腔中，后与Cl-结合形成胃酸，同时将K＋从胃腔中转运到壁细胞内，进行H＋—K＋交换抑制质子泵，就能抑制胃酸形成的最后环节19第十九页，共84页。药物别名常用剂量奥美拉唑奥克奥美洛赛克20-40mg兰索拉唑达克普隆30mg泮托拉唑泮托洛克40mg埃索美拉唑耐信40mg雷贝拉唑波力特10mg几种常用PPI20第二十页，共84页。pKa10pKa-pH=[B][BH+][离子型][非离子型]当胃内pH＝4时，奥美拉唑为104-4=1，其离子型是非离子型的1倍波利特为105-4=10，其离子型是非离子型的10倍！差一点，差很远！pKa是药物解离常数的负对数值是质子泵被离解能力的测量值21第二十一页，共84页。BesanconMetal.J.BiolChem.1997,272:22438-22446pKa越大，起效越快pKa雷贝拉唑波利特

5.0奥美拉唑

4.0兰索拉唑

3.9泮托拉唑

3.8pKa越大

解离越快 抑制H+,K+-ATP酶越快 抑制胃酸分泌越快 解除症状越快Fast:快22第二十二页，共84页。质子泵抑制剂不良反应：发生率为1.1%～2.8%，见于胃肠道反应；偶见白细胞减少，转氨酶升高，间质性肾炎，视力损害；长期应用注意引起肠嗜铬样增生和胃癌倾向。泮托拉唑在治疗中显示良好的耐受性雷贝拉唑不良反应较小依索拉唑不良反应发生率与奥美拉唑相似23第二十三页，共84页。5-O-乙基-奥美拉唑磺基-奥美拉唑3-羟基-奥美拉唑奥美拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A45-羟基-奥美拉唑雷贝拉唑硫醚非酶代谢磺基-雷贝拉唑雷贝拉唑去甲基-雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4兰索拉唑CYP2C19羟基-兰索拉唑磺基-兰索拉唑CYP3A4泮托拉唑CYP2C19脱烷基代谢产物磺基-泮托拉唑CYP3A4Ishizakietal.,AlimentPharmacolTher1999,

13(Suppl.3):27-36PPI的代谢途径-CYP45024第二十四页，共84页。CYP2C19存在的三种基因型纯合子EM、杂合子EM、PM当CYP2C19是主要的代谢酶时影响抑酸效果影响药物动力学参数影响治疗效果CYP2C19基因型为什么重要？25第二十五页，共84页。（三）粘膜保护剂硫糖铝（达喜）

：覆盖于溃疡面，形成保护膜，促进内源性前列腺素合成，刺激表皮生长因子分泌，

副作用：便秘用法：1g，QID铋制剂：胶体枸橼酸铋（德诺，丽珠得乐）、果胶铋作用同硫糖铝，还有抗HP作用副作用：舌苔发黑，大便黑用法：0.22BID26第二十六页，共84页。（三）粘膜保护剂铝碳酸镁：覆盖于溃疡面，形成保护膜，中和胃酸，结合胆汁酸米索前列醇：大剂量抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠粘膜黏液/碳酸氢盐分泌，小剂量增加粘膜血流,具细胞保护作用(BF,mucousandbicarbonatesecretion)膜固斯达：主要用于服用NSAIDS药物后的粘膜保护27第二十七页，共84页。

作用不受pH影响—柱状细胞稳定剂类

作用受pH影响—铝镁制剂类、铋剂类胃粘膜保护剂理想胃粘膜保护剂28第二十八页，共84页。胃粘膜保护剂米索前列醇前列腺素衍生物铋剂胶体枸橼酸铋（CBS）果胶铋复方铝酸铋铝及镁制剂硫糖铝铝碳酸镁(达喜)磷酸铝麦滋林-S瑞巴派特（膜固思达）惠加强(吉法酯)甘草锌曲昔匹特柱状细胞稳定剂施维舒®其它：丙谷胺、呋喃唑酮等29第二十九页，共84页。理想胃粘膜保护剂所需特点通过吸收而提高细胞多方面内源性防御直接增加粘膜表层粘液分泌（不仅增加粘液的量,还改善粘液的质,特别是粘液中高分子糖蛋白和磷脂含量）而维持粘膜屏障结构和功能的完整性通过促进内源性前列腺素合成和改善粘膜血流而保护粘膜诱导热休克蛋白，维持粘膜细胞自身稳定，减少凋亡促进细胞增殖和上皮修复抑制HP抑制炎症反应

不影响胃内PH环境，同时也不受改变的胃环境影响便于与抑酸剂联合应用，不仅不影响分别疗效，还可提高溃疡愈合质量，降低复发率施维舒®替普瑞酮具备理想胃粘膜保护剂的所有要求30第三十页，共84页。HP感染治疗的适应症必须治疗消化性溃疡病（无论活动性或非活动性，无论有无并发症）早期胃癌术后胃黏膜相关淋巴组织（ＭＡＬＴ）淋巴瘤；明显异常的慢性胃炎（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、轻中度不典型增生，重度不典型增生应考虑癌变）31第三十一页，共84页。根除HP一线方案①ＰＰＩ／ＲＢＣ（标准剂量）＋

Ａ（1.０ｇ）＋

Ｃ(０.５ｇ)

Ｂｉｄ×７天②ＰＰＩ／ＲＢＣ（标准剂量）＋

Ｍ（０.４ｇ）＋

Ｃ(０.５ｇ)Ｂｉｄ×７天③ＰＰＩ／ＲＢＣ（标准剂量）＋

Ａ（１.０ｇ）＋

Ｆ(０.１ｇ)／Ｍ（０．４ｇ）

Ｂｉｄ×７天也可用H2RA代替PPI④Ｂ标准剂量＋Ｆ（０.１ｇ）／Ｍ（０.４ｇ）＋Ｃ(０.２５ｇ)Ｂｉｄ×７天⑤Ｂ标准剂量＋Ｍ（０.４ｇ）＋Ｔ(０.７５ｇ)或1.００ｇＢｉｄ×１４天⑥Ｂ标准剂量＋Ｍ（０.４ｇ）＋Ａ(０.５ｇ)Ｂｉｄ×１４天ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ｍｇ、雷贝拉唑（Ｒ）１０ｍｇ、兰索拉唑（Ｌ）３０ｍｇ、奥美拉唑（Ｏ）２０ｍｇＲＢＣ：枸椽酸铋雷尼替丁３５０ｍｇＡ：阿莫西林；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四环素；Ｂ：铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受体阻滞剂：西米替丁４００ｍｇ、雷尼替丁１５０ｍｇ、法莫替丁２０ｍｇ

32第三十二页，共84页。根除HP二线方案①ＰＰＩ（标准剂量）＋Ｂ（标准剂量）＋Ｍ（０.４

Ｔｉｄ）＋Ｔ（０.７５或１.００）

Ｂｉｄ×７～１４

天②ＰＰＩ（标准剂量）＋Ｂ（标准剂量）＋Ｆ（０.１）＋Ｔ（０.７５或１.００）Ｂｉｄ×７～１４

天

ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ｍｇ、雷贝拉唑（Ｒ）１０ｍｇ、兰索拉唑（Ｌ）３０ｍｇ、奥美拉唑（Ｏ）２０ｍｇＲＢＣ：枸椽酸铋雷尼替丁３５０ｍｇＡ：阿莫西林；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四环素；Ｂ：铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受体阻滞剂：西米替丁４００ｍｇ、雷尼替丁１５０ｍｇ、法莫替丁２０ｍｇ

33第三十三页，共84页。三联疗法（疗程7-14天）根除率90％

PPI或胶体铋剂抗生素奥美拉唑（洛赛克）40mg/d克拉霉素500-1000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸铋）480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种，每天分2次服选择两种，每天分2次服34第三十四页，共84页。三联疗法规范用药分析药物治疗成功的关键在于它们能保持胃内的PH高于某一特定的水平，靶PH随所治疗和疾病有一定程度的波动.靶PH临床综合观察35第三十五页，共84页。例子给PPI（qd）和H2RA（bid），18h内十二指肠溃疡病人胃靶PH3.0，胃食管反流病人胃靶PH4.0而合用抗生素根治HP病人胃靶PH5.0，相对成功达到临床疗效，而未治疗组胃靶PH＜3.0，每日bid靶PH进一步的提高36第三十六页，共84页。根除Hp的联合治疗方案理想的Hp联合治疗方案：①Hp根除率≥90%②疗程以7~15天为宜③副作用轻④耐药性低⑤价格合适三联疗法是公认的最佳方案丽珠胃三联片：枸橼酸铋钾/替硝唑/克拉霉素37第三十七页，共84页。耐药及补救治疗呋喃唑酮不易产生耐药性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，剂量为200mg/d初次治疗失败者，可用PPI、铋剂合并两种抗生素的四联疗法。38第三十八页，共84页。怎样预防消化性溃疡复发高复发率预防复发具有重要意义按系统、全程、联合用药的原则进行治疗疗程结束后，做胃镜复查，确定溃疡愈合后，才能进行下一步的维持治疗

维持治疗，溃疡愈合后，每日半量服药，通常维持服药半年～一年杜绝一切可引起溃疡复发的诱因

39第三十九页，共84页。难治性溃疡的治疗首先须作临床和内镜评估

对因处理(溃疡药物的治疗)奥美拉唑40mg/d可使多数非H.pylori、非NSAID相关的难治性溃疡愈合对少数疗效差者，可作胃内24小时pH测定，如果24小时中半数以上时间的pH小于2，则需要调整抗分泌治疗药物的剂量。40第四十页，共84页。抗生素合理使用的管理力度不大，非处方用抗生素类药物相对普遍20世纪80年代末至90年代初，广泛使用单一抗生素治疗Hp感染，虽疗效不错但也因此迅速产生耐药菌株不能完成全程用药：多数Hp感染者在采用抗菌治疗后临床症状迅速好转；低收入人群不合理用药与Hp耐药的关系

——未能合理联合和全程用药是一个重要原因41第四十一页，共84页。不合理用药与Hp耐药的关系

——根除Hp目的以外的抗生素的使用多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用与Hp根除治疗相比较，剂量小、疗程短动物饲料中大量添加抗生素42第四十二页，共84页。解决途径减少继发性耐药发生提高耐药菌株感染者的根除，减少原发性耐药在普通人群中启动在群体Hp耐药性监测指导下的联合用药方案推荐策略Hp根除治疗更强调和关注首次根除治疗的成功率！药敏试验43第四十三页，共84页。继发性耐药概念：感染敏感细菌的患者在药物治疗中产生耐药称为继发性耐药发生原因：使用单一抗生素；联合使用2种抗生素（其中含1种不敏感抗生素），极易出现继发性耐药导致Hp感染根除失败解决方法：密切结合当地人群特征、患者用药史选择药物组合方案联合使用质子泵抑制剂44第四十四页，共84页。原发性耐药发生原因：Hp根除治疗根除率下降→第1次根除治疗结束后耐药菌株感染者增多→人群中迅速出现耐药菌积累→Hp原发耐药比例增加解决方法：启动耐药性监测下的根除失败病例再根除，通过采用根据感染菌的药物敏感谱选择的再次根除方案提高对可能已经对某种一线根除药物产生抗药性的菌株的根除率45第四十五页，共84页。二、胃肠功能紊乱的临床用药

(一)、止吐和胃肠动力药胃肠功能紊乱临床表现—胃肠道动力推进低下可亢进，胃肠道痉挛和呕吐病变系统—平滑肌、肠肌神经丛、植物神经系统，多见继发于消化道和全身疾病呕吐的原因：内脏及前庭功能紊乱药物、化疗等刺激CTZ的D2、H1、M1、和5-HT3受体。46第四十六页，共84页。二、胃肠功能紊乱的临床用药

(一)、止吐和胃肠动力药甲氧氯普胺，胃复安：①作用于呕吐中枢的多巴胺（D2）受体，止吐；②胃肠多巴胺受体拮抗剂。10mgtid多潘立酮，吗丁啉：外周多巴安受体拮抗剂10mgtid西沙必利，普瑞博思：5-羟色胺受体激动剂，作用于肌间神经丛，全胃肠道动力药5-10mgtid47第四十七页，共84页。二、胃肠功能紊乱的临床用药

(一)、止吐和胃肠动力药奥丹西隆、昂丹司琼，枢丹：5-HT3受体拮抗药（高选择性和专一性）对化疗药引起的呕吐可产生迅速而强大的止吐作用对晕动病及DA受体激动剂去水吗啡引起的呕吐无效48第四十八页，共84页。二、胃肠功能紊乱的临床用药

（二）、胃肠解痉剂654-2、阿托品10mgtid；10mg肌注副作用：口干、眼压高、肠麻痹青光眼禁用（匹维溴铵）得舒特®——胃肠道选择性平滑肌解痉剂匹维溴铵为胃肠道高度选择性钙离子拮抗剂选择性抑制胃肠道平滑肌细胞钙离子内流对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。得舒特®降低炎症引起的直肠敏感，有效缓解腹痛

49第四十九页，共84页。痉挛的原因与内脏敏感性相关的递质有P物质、CCK、胃泌素、NO等，它们可以通过与特定的受体结合，进一步促使钙通道的开放，引起肠道平滑肌的收缩。从而有效抑制胃泌素，CCK等引起的内脏敏感状态。50第五十页，共84页。机制明确：钙离子拮抗剂对靶器官选择性强

安全–长期使用安全调节动力及内脏高敏感

减轻肠易激综合征IBS症状对IBS这样一个多因素作用的疾病具有多种作用疗效得到国际认可

科学及医疗卫生权威的认可

300文献报道

使用国家>60个国家得舒特®

治疗IBS的独特之处51第五十一页，共84页。得舒特®（匹维溴铵）

适应症对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛。为钡灌肠做准备。腹痛、腹泻、便秘，偶见瘙痒、皮疹、恶心、口干、急性的食管溃疡不良反应52第五十二页，共84页。得舒特®（匹维溴铵）用法用量包装：50mg×15片/盒50mg/片，Tid，必要时增至每日六片钡剂检查：三天前开始服药，100mgBid×3天进餐时用水吞服，切勿掰碎，咀嚼或含化药片53第五十三页，共84页。二、胃肠功能紊乱的临床用药

（三）、泻药容积性泻药：硫酸镁：导泻：5-10g晨起空腹服灌肠：33%MgSO4100ml+2000ml水乳果糖：双糖，肠道不吸收，被细菌分解为乳酸、醋酸，减少氨的吸收；10-20gtid接触性泻药：蒽醌类，促进肠蠕动，阻止肠液吸收酚酞（果导）50-200mg睡前服；大黄，芦荟等润滑性泻药：肠道不吸收，润滑肠道，阻止水分吸收，软化粪便液体石蜡（15-30mlbid）、甘油（开塞露1-2枚肛入）

机制：增加肠内水分，软化粪便，润滑肠道、促进肠蠕动，加速排便54第五十四页，共84页。常用缓泻剂的推荐分级渗透性泻药乳果糖（杜密克）、PEG、氢氧化镁膨松剂欧车前、多羧钙、甲基纤维素软化剂多库酯钠刺激性泻药番泻叶、毕沙可定5HT4受体激动剂替加色罗植物药，润滑性泻药，复合制剂等芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）红色表示A级推荐；紫色表示B级推荐；白色表示C级推荐AnEvidence-basedApproachtothemanagementofChronicConstipationinNorthAmerica TheAmericanJournalofGastroenterologyVolume100,NumberS1,200555第五十五页，共84页。常用缓泻剂的分类渗透性泻药乳果糖（杜密克）、PEG、氢氧化镁膨松剂欧车前、多羧钙、甲基纤维素软化剂多库酯钠刺激性泻药番泻叶、毕沙可定5HT4受体激动剂替加色罗植物药，润滑性泻药，复合制剂等芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）56第五十六页，共84页。二、胃肠功能紊乱的临床用药

（四）、止泻药（苯乙哌啶）地芬诺酯：哌替啶衍生物，收敛减少肠蠕动，但无镇痛作用，1-2片tid（易蒙停）洛哌丁胺：抑制肠蠕动，增加水电解质的吸收和肛门括约肌的张力，2mgtid（八面体蒙脱石）思密达：吸附细菌、病毒、毒素，覆盖于粘膜上保护粘膜；3gtid57第五十七页，共84页。二、胃肠功能紊乱的临床用药

(五)、微生态制剂三联活菌制剂，培菲康：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌，粪链球菌（0.42tid）地衣芽孢杆菌，整肠生：（0.5tid）乳酸杆菌，乳酸菌素片：（2.4tid）宫入菌末，米雅BM：(20mgtid)适应症：调整肠道菌群，用于肠道炎症、菌群失调58第五十八页，共84页。三、炎症性肠病的药物治疗溃疡性结肠炎（UC）由于其病因复杂、机理未明，仍为消化疾病中尚未攻克的难题，也是近年来研究的热点。克罗恩病CD的治疗，应用药物与UC基本相仿，只是疗效较差些，疗程更长些59第五十九页，共84页。炎症性肠病的现代药物治疗

柳氮磺胺吡啶SASP是传统的广泛应用于治疗IBD的药物。SASP治疗溃疡性结肠炎UC已有多年。口服4-6g/d，可使64-77%患者获良好的效果。症状缓解后，以2g/d维持治疗至少1年，89%患者可保持无症状。口服SASP后，约13-42%可出现不良反应，且与用药剂量呈正相关，60第六十页，共84页。柳氮磺胺吡啶SASP机制：有效成分：5-氨基水杨酸（5-ASA），影响花生四烯酸代谢，抑制前列腺素合成，清除自由基减轻炎症，抑制免疫反应。副作用：恶心、呕吐，食欲减退，可逆性男性不育-与剂量相关过敏，皮疹，粒细胞减少，自身免疫性溶血，再障-与剂量无关用途：溃疡性结肠炎，克罗恩病（轻、中型）用法：4-6g/日，3-4周后逐渐减量，2g/日维持1-2年61第六十一页，共84页。SASP5-ASA＋磺胺吡啶开始剂量4克/天缓解后1.5-2克/天，长期维持5-ASA作用

1）阻断环加氧酶（cycloxyeuase)，使前列腺素减少，粘膜炎症减轻。

2）抑制巨噬细胞移动，减少肠粘膜损害。

3）抑制其他炎症介导因子及增强机体免疫功能肠道细菌62第六十二页，共84页。5-氨基水杨酸（5-ASA：艾迪沙）急性期：4g/日；维持：2g/日，可准确控制5-ASA释放位点（直肠）栓剂或灌肠剂美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的5-ASA。在pH>6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。63第六十三页，共84页。溃疡性结肠炎UC的治疗原则外科环孢素激素iv激素口服SASP,5-ASA,灌肠重中轻64第六十四页，共84页。轻症患者用SASP或5-ASA5-ASA制剂有Dipetum（偶氮双水杨酸钠）Pantasa（颇得斯安）

Asacol（美沙拉嗪）均有栓剂可局部应用均为缓释剂50%在小肠释放50%在大肠释放中度患者亦可应用SASP或5-ASA，或加用口服激素（强的松20-40mg/天）重度患者急性发作时用大剂量激素静滴（氢考300mg/天或地塞米松15mg/天或甲强龙40mg/天）使用7-10天后无效者可考虑加用环孢素2-4mg/kg/天静滴，若再无效，应及时请外科会诊。65第六十五页，共84页。

克罗恩病CD患者术后复发性高，故非到必要时不作外科手术。柳氮磺胺吡啶SASP仅对结肠型、回肠结肠型CD有效，小肠型CD依据活动指数应用激素或5-ASA控释剂。影响到吸收，故营养支持更为重要。对激素或5-ASA无效者应尽早使用6MP、硫唑嘌呤、MTX、环孢素等免疫抑制剂。有继发感染者应用广谱抗菌素。CD的维持治疗：以往认为CD维持治疗无效，近来报导用5-ASA制剂的治疗效量（即剂量照旧），有预防复发作用。66第六十六页，共84页。第2节肝胆疾病的临床用药病毒性肝炎治疗用药防治肝性脑病的药物防治门静脉高压出血的药物胆道疾病用药67第六十七页，共84页。肝胆疾病的临床用药

（一）、保肝药肝泰乐：葡萄糖醛酸内酯，体内降解为葡萄糖醛酸起作用，降低肝淀粉酶活性，使肝糖原合成增加，分解减少，脂肪储量减少，使体内的羟基羧基毒物与葡萄糖醛酸结合解毒。用法：0.2tid口服/0.266bid小壶68第六十八页，共84页。肝胆疾病的临床用药

（一）、保肝药古拉定：（阿托莫兰）还原型谷光甘肽含巯基，可与自由基结合用法：1.2-1.8入液静点胸腺肽：调节T细胞亚群，调节免疫用法：1.6mgH，2次/周，疗程6个月易善复：肝得健，成分：必需磷脂，不饱和脂肪酸、亚油酸、亚麻酸、油酸、天然胆碱磷酸二甘油酯用法：600mgtid调节免疫69第六十九页，共84页。肝胆疾病的临床用药

（一）、保肝药甘利欣：甘草酸二胺，抗炎、保护肝细胞，改善肝功能150mg/日强力宁：甘草甜素，甘草酸用法：150mgtid口服；40-80ml/日静点联苯双酯：我国创制的合成五味子时的中间体，可减轻四氯化碳、泼尼松引起的转氨酶升高用法：5粒tid70第七十页，共84页。

病毒性肝炎治疗用药

拉米夫定（贺普丁）机制：核苷类抗病毒药，抑制HBV，但不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，降低转氨酶。长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变，并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。

适用于乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎副作用：上呼吸道感染样症状、头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻；可自行缓解用法：0.1qd阿德福韦（贺维力）——拉米夫定（贺普丁）耐药时选用耐药71第七十一页，共84页。恩替卡韦作用于HBVDNA复制的三个步骤P启动HBVDNA聚合酶STOPGO恩替卡韦拉米夫定阿德福韦步骤逆转录，产生第一个DNA分子STOPSTOPSTOP第一个DNA分子复制，产生第二个DNA分子STOPSTOPSTOPSTOPGileadSciences.2004.Hepsera(adefovirdipivoxil)prescribinginformation.SeiferMetal.1998.AntimicrobAgentsChemother.42(12):3200-8.72第七十二页，共84页。乙型肝炎病毒（HBV）病原学由外壳（HBV表面抗原，HBsAg）和核心组成的脱氧核糖核酸（DNA）病毒73第七十三页，共84页。

恩替卡韦可作为成人慢性乙肝的首选用药具有强大的抗HBV活性，能降低HBVDNA6-7个对数值，明显高于拉米夫定和阿德福韦耐药率极低，至今未发现对初治病人的耐药对拉米夫定耐药的病人依然有效安全性和耐受性与拉米夫定相似抑制HBV聚合酶的全部3种功能：

启动、逆转录、DNA依赖性合成结论博路定TM(恩替卡韦)74第七十四页，共84页。总结:几种核苷类似物的比较抗病毒活性耐药性对拉米夫定耐药的病人毒性停药后复发

拉米夫定