中医内科学教学课件：呕吐

呕吐目的要求1.熟悉呕吐的概念及临床特征。2.了解呕吐的主要历史沿革及与某些西医疾病的关系。3.掌握呕吐的主要病因4.熟悉呕吐、反胃、呃逆的鉴别。5.了解呕吐的演变规律是初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。6.熟悉呕吐辨证要点，掌握呕吐的治疗原则。7.掌握常见证型的辨证论治。8.了解呕吐的护理及日常生活中饮食及情志调摄的问题。概念

呕吐系因胃失和降，胃气上逆，胃内容物经食道，口腔吐出的病证。

一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。历史沿革

《内经》对呕吐的病因论述颇详，奠定了本病的理论基础。“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”“火郁之发，民病呕逆。”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。《金匮要略》指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应，这类呕吐常由痰水、宿食、脓血所致，不可止呕，邪去呕吐自止。“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”

范围贲门痉挛、急性胃炎、胃粘膜脱垂症、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、心因性呕吐、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。病因病机引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃饮食不节情志失调禀赋不足外邪犯胃感受风寒暑湿燥火之邪，或秽浊之气邪犯胃腑气机不利，胃失和降水谷随逆气上出呕吐饮食不节暴饮暴食过食生冷油腻不洁之物

伤胃滞脾

食滞内停食滞内停

胃失和降，胃气上逆

呕吐呕吐情志失调恼怒伤肝忧思伤脾

肝失条达脾失健运横逆犯胃食停难化胃失和降胃气上逆

致呕.禀赋不足脾胃素虚\病后体虚\劳倦过度脾阳不振热病伤阴\久呕不愈

耗伤中气不能腐热水谷胃阴不足

胃虚不能受纳水谷

寒浊内生

胃失濡养

脾虚不能化生精微

不得润降停积胃中

上逆成呕

病机1．基本病机

发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。病机病位在胃；病变脏腑在胃，与肝、脾相关；基本病机在于胃失和降，胃气上逆；实者由外邪、饮食、痰饮等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃气不降所致；一般说来，初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚。3．病理性质

呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、肝气等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。病机转化

寒热转化，寒呕日久，可郁而化热，形成热呕，热呕日久，或过用寒凉、阳气受伤，则转为寒呕；二是虚实转化，初病暴呕，多属于实证，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，则由实转虚，如气滞、食积日久，可以损伤脾胃，导致脾胃虚弱。若脾胃素虚，或酿生痰饮，或复为饮食所伤，形成食滞，因虚致实，出现虚实夹杂之证。

寒热转化

归纳起来气血转化虚实转化诊断要点一、诊断依据临床表现

呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症状。多有感受外邪、饮食不节，劳倦过度及情志刺激等诱发因素，或有服用化学药物，误食毒物史等。体检可见上腹部压痛或振水声，肠鸣音增强或减弱。辅助检查

胃肠X线检查及内窥镜检查可明确病变部位及性质。检查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。鉴别诊断反胃呕吐病机多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。邪气干胃，或胃虚不降所致症状食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。古人称“朝食暮吐，暮食朝吐”。一般吐无定时，实者食入即吐，或不食亦吐，虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。鉴别诊断急性呕吐霍乱以呕吐为主，不伴腹泻有腹痛如绞，上吐下泻，吐泻剧烈者可出现肢冷，脉沉等危象鉴别诊断噎膈呕吐相同呕吐呕吐不同进食哽噎不顺，食入即吐，甚则因噎废食多因内伤，病情重，病程长，预后欠佳进食顺畅，吐无定时病情轻，病程短，预后好辨证要点治疗原则分论论治五.辨证论治辨证要点1.辨实与虚实证：因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力；虚证：因脾胃虚寒，胃阴不足而成，起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。辨证要点2.辨呕吐物食积内腐：呕吐物多酸腐难闻；胆热犯胃：呕吐物多黄水味苦；肝气犯胃：呕吐物多酸水绿水；痰饮中阻：呕吐物多痰浊涎沫；胃中虚寒或有虫积，呕吐物多泛吐清水；胃阴不足，呕吐物多粘沫量少。辨证要点3.辨可吐与止呕胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物等有害之物时，不可见呕止呕，邪去则呕吐自止。甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，切不可降逆止呕，以免留邪。辨证要点4.辨可下与禁下呕吐之病不宜用下法，病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷。且呕吐尚能排除积食、败脓等，若属虚者更不宜下，兼表者下之亦误。若确属胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上进，气进作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。基本原则:以和胃降逆为本。辨证论治

二、治疗原则

解表、消食化痰、解郁、

同时：审证求因，辨证论治

益气、养阴、温阳（实证）（虚证）（三）分型论治呕吐实证虚证外邪犯胃证食积内停证痰饮中阻证肝气犯胃证

脾胃气虚证脾胃虚寒证胃阴不足证

实证1.外邪犯胃证

症状发病急骤，突然呕吐，有发热恶寒，头身疼痛，常伴胸脘满闷，不思饮食，舌苔白，脉濡缓。（三）分型论治外邪犯胃证治法：解表疏邪，和胃降逆。

代表方：

藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷、

大腹皮、厚朴、半夏、大枣、生姜

陈皮、白术、茯苓、解表疏邪芳香化浊理气除满，和胃降逆临证加减：风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥,防风以疏风散寒。暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤食积内停证症状：

主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快。

兼症：大便或溏或结。

舌象：舌苦厚腻，脉滑实。

脉象：脉滑实。

食滞内停证治法：消食导滞，和胃降逆。

消食化积

代表方

保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热和胃降逆临证加减：若积滞化热：腹胀便秘，可用小承气汤通腑泄热，是浊气下行，呕吐自止。胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清胃降逆。

若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。

3.痰饮中阻证症状主症：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸。兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，肠鸣有声。舌象：苔白腻。脉象：脉滑。治法：

温化痰饮，和胃降逆。代表方：

小半夏汤苓桂术甘汤

小半夏汤合苓桂术甘汤

和胃降逆温脾化饮加减：气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满。

脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾。

痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏白术天麻汤。

痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。

4.肝气犯胃证症状：

主症：呕吐吞酸，嗳气频繁。兼症：胸胁胀痛，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚。

舌象：舌边红，苔薄白。

脉象：弦。

肝气犯胃

治法：

疏肝理气，和胃止呕。

代表方

半夏厚朴汤合左金丸苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣、黄连、吴茱萸行气开郁和胃降逆临证加减：气郁化火：心烦口苦咽干，小柴胡汤清热止呕。腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑。气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；

2.虚证

脾胃气虚证

症状：食欲不振，食入难化，恶心呕吐。兼次症：胃纳不佳，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉虚弦。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤脾胃阳虚证

症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止。兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口干不欲饮，面色晄白，倦怠乏力。恶寒喜暖，四肢不温。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆。代表方：理中丸人参：甘温入脾，补中益气；干姜：辛热温中；白术：燥湿健脾；炙甘草：和中扶正加减：胃虚气逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭汤降逆止呕。中气大亏：少气乏力，可用补中益气汤补中益气。2.胃阴不足主症：呕吐反复发作，时作干呕，兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌象：舌红少津脉象：脉细数。

治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：

麦门冬汤加减参、冬、粳米、甘草

滋养胃阴降逆止呕半夏加减：胃阴虚甚：五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热。呕吐较甚：加橘皮、竹茹、枇杷叶。阴虚便秘：加火麻仁、瓜蒌仁、白蜜等。

五、预防与调摄1饮食宜清淡，勿暴饮暴食，贪凉饮冷。2.力戒烟洒，以免损伤脾胃。3.保持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞。4.积极治疗胃痛等疾病。5．适当参加体育锻炼，增强体质。病案1林某，女，10岁。

【主诉】

间断呕吐2个半月。

【现病史】

2个半月前曾出现呕吐，每于饭后3小时后发生，非喷射性，呕吐物为胃内容物及胆汁，每次持续7-8天，曾2次在外院治疗，诊为：“胃、十二指肠炎”，经治疗效果不著，近2天患儿又有呕吐共3次，情况同前，纳稍差。

【查体】

患儿精神反应可，面色无华，口周无发绀，双下颌可触及数枚直径o．5cm大小淋巴结，表面光滑，无压痛，咽充血，余检查未见明显异常。舌质红苔白，脉细无力。

胃B超：胃位置下移。X线胸片、ESR、血常规未见异常。“ASO”阳性。【诊断】

胃、十二指肠炎（中医：呕吐）。

【辨证】

脾胃虚弱。

【治法】

运脾健胃，苦辛通降。

【方药】

羌活。lOg，白术lOg，茯苓IOg，陈皮IOg，半夏lOg，木香5g，砂仁5g，焦三仙30g，川黄连3g，连翘lOg，甘草6g，莱菔子5'g。5剂。

二诊：患儿一般情况可，时觉腹痛，呕吐次数较前减少，继用前方治疗。

三诊：患儿未见腹痛、呕吐，纳可，便常。舌红苔白脉细。中药减砂仁、木香，加紫苏IOg，丁香5g，加强降逆之效。

四诊：患儿情况稳定，未见明显其他不适症状，病愈出院。【按语】

汪师认为本案患儿为脾虚运化无力，痰浊及食滞内生，气机不畅，胃失和降，气逆于上发为呕吐。故治当健脾和胃为主。但脾以运为健，故治疗用药不在补益，而重在运脾，脾运正常，则生化有源，气机畅达则脾胃升降有常，呕吐自止。故方中以二陈汤健脾化痰，莱菔子、焦三仙消积化食，木香、砂仁理气止痛，连翘、川黄连以清内热，尤其一味羌活既可以疏风散寒止痛，又为“风药胜湿”，以治脾虚内生水湿。诸药合用，痰化滞消，气机通畅，脾运胃和，升降堉常，故呕吐自止。

病案2邓**女，58岁，2012年2月7日初诊：这是我的一个老病号了，去年10月因为腰椎压缩性骨折，在我处服药治疗而