神经病学教学课件：出血性脑血管病

出血性脑血管病

（脑出血及蛛网膜下腔出血）

第一节脑出血脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指原发性、非外伤性、脑实质内出血。占全部脑卒中的20%-30%。一.病因及发病机制1.病因:高血压合并细小动脉硬化（60%）其它:动脉瘤、动静脉血管畸形（30%）、脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、等2.发病机制脑动脉特点：外弹力层缺失；外层结缔组织、中层肌细胞较少长期高血压：玻璃样变性、纤维素样坏死微小动脉瘤血管破裂出血

豆纹动脉二.病理出血部位:基底节区(壳核、内囊)70%

脑叶、脑干、小脑各占10%好发的血管:豆纹动脉（大脑中动脉）42%

脑桥支（基底动脉）16%

丘脑支（大脑后动脉）15%

小脑上动脉（基底动脉）12%

其它15%病理检查可见：出血侧半球肿胀、充血；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液或血块，周围是坏死脑组织及炎性细胞浸润

血肿周围脑组织受压，水肿明显，甚至引起脑组织和脑室移位、变形，形成脑疝。小脑幕疝中心疝枕骨大孔疝

急性期后血块溶解，胶质增生，出现胶质瘢痕/中风囊三.临床表现高血压性脑出血

1.多见于50-70岁、男性

2.冬春季、活动或激动时

3.突然出现头痛、呕吐、血压升高，数分钟/数小时达高峰，甚至昏迷。

常见临床特点：

基底节出血：三偏症，失语、体象障碍，等脑桥出血：量少且一侧者出现交叉瘫；量大波及双侧者迅速出现昏迷、死亡。脑叶出血：头痛、呕吐及脑膜刺激征，各叶的局灶征，意识障碍少见。

小脑出血：突发眩晕，频繁呕吐，持续枕部疼痛，眼震，行走不稳。脑室出血：量少仅部分脑室出血，症状酷似SAH。

高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动/感觉障碍偏盲癫痫壳核最常见正常看病灶侧偏瘫、偏感常见/丘脑常见小，迟钝看鼻尖偏感短期/脑叶少见正常正常//病灶侧偏瘫//偏感常见常见脑桥早期出现针尖样看患肢四肢瘫//小脑延迟出现小晚期受损共济失调/

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脑室可见正常正常///四.辅助检查

1.CT检查首选

2.MRI检查随出血时间变化；可鉴别陈旧性出血

3.DSA检查血管异常，判断出血原因

4.CSF检查应注意有脑疝风险

5.其他检查血液生化、凝血功能等检查五.诊断及鉴别诊断1.诊断：中老年高血压患者；活动或激动时;

突然出现局灶症状；伴有头痛、呕吐、意识障碍；CT检查2.鉴别诊断：（1）梗死后出血;（2）外伤性脑出血（3）脑出血昏迷与全身性疾病所至昏迷的鉴别（如糖尿病）（4）其它原因所致的出血（如血液病）六.治疗挽救病人生命降低残疾程度减少复发率1.内科治疗（1）一般处理：监测生命体征:T、P、R、Bp、瞳孔、意识营养及水电解质平衡：（2）降低颅内压：甘露醇、利尿剂、甘油果糖、人血白蛋白（3）止血:3小时内，6-氨基己酸、止血芳酸（4）亚低温治疗：（5）防治并发症：感染：应激性溃疡：稀释性低钠血症：抗利尿激素分泌减少脑耗盐综合征：心钠素分泌过高痫性发作：中枢性高热：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞：2.外科治疗：去骨瓣减压术、血肿清除术、脑室引流术3.康复治疗：七.预后死亡率40%

与出血量、部位、病因、全身情况有关脑干、丘脑、大量脑室出血预后差第二节蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。又称原发性SAH。占急性脑卒中的10%左右。一.病因及发病机制

1.病因（1）颅内动脉瘤：50-80%

先天性粟粒样动脉瘤(75%)

（2）血管畸形：10%

动静脉畸形（AVM,80%）（3）其它：Moyamoya病、瘤卒中、血液病、抗凝治疗并发症，等2.发病机制粟粒样动脉瘤：与遗传及发育缺陷有关

>5-7mm易出血动静脉畸形：胚胎期发育异常肿瘤：侵蚀血管所致二.病理及病理生理1.病理:80-90%的粟粒样动脉瘤位于前循环，多为单个；20%为多个。40%30%20%

1.病理：出血沉积于脑底池，呈紫红色，蛛网膜及软脑膜增厚，脑白质水肿，皮质可见斑块状缺血灶。2.病理生理（1）头痛：血液刺激、颅内高压（2）意识障碍：脑血流急剧下降（3）脑积水：阻塞性、交通性（4）颅内压增高：（5）局灶性脑功能障碍：血管痉挛（6）下丘脑功能紊乱：发热、心律失常、高血糖等三.临床表现

1.诱因：激动、用力、排便等

2.年龄：10-40岁多为动静脉畸形破裂；

40-60岁多为粟粒样动脉瘤破裂

3.剧烈头痛:伴呕吐、短暂意识丧失。“刀劈样”

4.脑膜刺激症：

5.眼部症状：玻璃体下出血、眼睑下垂

6.精神症状：谵妄、幻觉7.其他：脑心综合征、消化道出血、等8.局灶性神经症状，提示出血部位：大脑前动脉瘤—精神症状大脑中动脉瘤—偏瘫、偏感、痫性发作后交通动脉瘤——

单侧动眼神经麻痹9.60岁以上老年人，症状不典型10.常见并发症：（1）再出血：20%动脉瘤破裂后10-14日再出血（2）脑血管痉挛：早发性：出血后即出现，数小时内缓解迟发性：出血后3天-3周，10-14天为高峰期（3）急性或亚急性脑积水1周内；数周后（4）其他：癫痫发作、低钠血症四.辅助检查1.头颅CT：首选2.头颅MRI：3.腰椎穿刺：均匀一致血性脑脊液4.头部DSA：5.头部TCD：6.其他：五.诊断及鉴别诊断1.诊断：突发剧烈头痛、呕吐、颈强、意识障碍、无局灶神经体征；CT检查2.鉴别诊断（1）高血压性脑出血（2）颅内感染（3）瘤卒中六.