血小板输注无效的解决方案

血小板输注无效的解决方案一、相关概念血小板抗原与抗体特异性同种抗原HPA抗原非特异性抗原HLA抗原ABO血型抗原血小板输血血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血量显著增加，原因：临床医师对血小板输血适应症，充分认识化学疗法，免疫抑制疗法器官移植技术的发展成份制剂质量(分离法，浓缩法提高)的保证血小板单采(血液成份分离机)术的普遍应用血小板输注利弊益处：减少微小出血的发病率降低大量出血的发病率/死亡率

风险：同种异体免疫反应输血感染过敏反应输血相关的移植物抗宿主病（transfusion-associatedgraft-versus-hostdisease，TA-GVHD）血小板输血适应症血小板减少机制产生不足破坏亢进抗体消耗脾脏储存量增大血小板功能异常先天性血小板功能异常后天性血小板功能异常禁忌症血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)

肝素诱导血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)二、血小板输注效果的监控应当对病人接受血小板的效果进行监控，这可以作为进一步血小板支持性治疗的指导，虽然目前没有证据表明，对输血小板的效果进行监控及采取相关行动减少了出血发生的可能（Schiffer等,2001)病人因出血而输血小板衡量输血有效性的最重要的指标是临床效果。1.血小板回收血小板回收百分率（R）可以通过血小板增加值×109/L（PI），血容量（BV，单位：升）和血小板剂量×109（PD）计算：R(%)＝PI×BV×PD-1×1002.校正的血小板计数增加值血小板计数校正增加值×109/l（CCI）可以通过血小板计数校正增加值（PI），病人体表面积（BSA，单位平方米）和血小板剂量×1011（PD）计算：CCI＝PI×BSA×PD-1输注血小板有效的标准回收率的标准：

一次成功的血小板输注在病情稳定的病人身上血小板回收率约67％；判断输注血小板是否成功的血小板回收率标准为：输注1小时后>30%，输注20-24小时后>20%；CCI标准为：输注1小时后>7.5×109/l，输注20-24小时后>4.5×109/l。对没有出血的住院病人进行输注1小时后血小板计数是很不方便的。评估输注血小板效果的比较合理的方法是，在输血小板后的第二天上午做计数。评估门诊病人的输注小板效果，可以在输注血小板后10分钟计数，所得结果和输注血小板后1小时计数是一样的(O’Connell等,1988)。三、血小板输注无效血小板输注无效的特征是指多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。免疫因素1、HLA同种免疫反应，占免疫因素造成的80%以上。特别在有妊娠史的女性中常见，其发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型：病人的基本情况；妊娠史；输血史。据文献报道：再生障碍性贫血患者HLA同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高（Holohan

等,1981）。减少血小板输注同种免疫反应的实验(1997)发现：给急性粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成份，无妊娠史的病人HLA同种免疫反应发生率为33%，有妊娠史的病人为62%；输注去白细胞的血液成份的病人中，其发生率分别为9%和32%。免疫因素2、HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应；3、ABO血型不合（红细胞的A和B抗原在血小板上也表达）；4、血小板自身抗体；5、药物相关的血小板抗体血小板输注无效的处理HLA抗体：

①选择HLA匹配的供者（要建立血小板（HLA）供者库）；

HLA相合分级HLA配合级别 解释A A、B位点四个抗原完全一致B A、B位点2-3个抗原一致，余为空白位点C A、B位点2-3个抗原一致，余为交叉反应性位点D A、B位点1个抗原一致E A、B位点4个抗原完全不一致研究表明，HLA相合C级以上，CDC试验为阴性，血小板输注效果显著提高。Schitler等报道，在一个2470人的供者库中，平均每一患者可在其中找到3个A级、9个B级、40个C级配合的供者。

HPA抗体①选择HPA匹配的供者（要建立血小板（HPA）供者库）；②鉴别HPA特异性抗体，选择抗原匹配的单采供者；③进行血小板交叉配型试验选择匹配的血小板HLA+HPA抗体①选择HLA+HPA匹配的供者（要建立血小板（HLA+HPA）供者库）；②鉴别HLA、HPA特异性抗体，选择抗原匹配的单采供者；③进行血小板交叉配型试验选择匹配的血小板ABO血型不合最好输注ABO血型配合的血小板；Rh血型的选择：对D阴性的患者，最好要避免用D阳性献血者的浓缩血小板。ABO不同的造血干细胞移植后输血选择第I期：从病人（受者）准备接受异体造血前躯细胞移植开始第II期：从骨髓摧毁性治疗开始，直到对于输红细胞：直接抗球蛋白试验阴性且对供者的红细胞抗体消失；对于输血浆：受者红细胞消失（即红细胞ABO细胞分型与供者一致）；第III期：病人的ABO红细胞分型及血浆分型与供者一致。受者供者不合型第I期第II期第III期所有成分红细胞血小板首选血小板次选血浆所有成分AO次要受者OAAB；B；OA；AB供者BO次要受者OBAB；A；OB；AB供者ABO次要受者OABA；B；OAB供者ABA次要受者A，OABA；B；OAB供者ABB次要受者B，OABB；A；OAB供者OA主要受者OAAB；B；OA；AB供者OB主要受者OBAB；A；OB；AB供者OAB主要受者OABA；B；OAB供者AAB主要受者A，OABA；B；OAB供者BAB主要受者B，OABB；A；OAB供者AB主要及次要受者OABA；B；OAB供者BA主要及次要受者OABB；A；OAB供者非免疫的血小板无效输注仅有2个条件可提高血小板：脾切除给予ABO匹配的血小板。降低血小板的因素由重到轻依次为--患者体内产生淋巴细胞毒素抗体；--男性患者和有2次及以上妊娠史的女性患者；--巨脾；--接受肝素治疗；--出血；--发热；--弥漫性血管内凝血(DIC)。由于已知血小板数量和血小板存活率之间的关系，因此这些减少血小板增量的因素通常也降低血小板存活率，同时这些不利的因素也导致血小板无效输注。

对于接受造血干细胞移植的患者，

影响血小板输注效果的不利因素还包括：--血管闭塞件疾病(VOD)；--移植物抗宿主病(GVHD)；--高胆红素水平；--全身照射(TBI）；--血清中高浓度的他克莫司或环胞霉素。持续无效患者无论造成无效的原因是免疫性的或非免疫性的，总是会有一部分患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影响后仍然是无效输注。对这部分患者如果存在致命性大出血，以下几种方法可能会有帮助：①给予小量、多次血小板输注(如每隔4～8h输3～4个血小板浓缩物)，这些输注虽然不能提高输注后患者血小板数量，但是可能有助于维持血管壁的完整性；②静脉注射免疫球蛋白可能会短时间内提高输血后血小板增量；③纤溶酶原抑制物可能有助于稳定正在形成中的凝血块；④重组的凝血因子Ⅶa或许能控制部分患者的出血。总结1、临床医生要严格掌握好血小板输注的指征；2、在输注前，要详细了解病人的临床表现和免疫史；3、在发现问题时，最好是了解清楚是否存在免疫因素或非免疫因素，还是两者同时存在。4、在发现免疫因素时，最好首先鉴定抗体种类和其特异性，从而选择相匹配的供者提供条件。血小板输注无效的诊治对策A血小板输注无效发生在输后1小时(CCI<7500)选择新鲜的ABO同型的血小板评估输后1小时的血小板增加率确定导致无效的因素(同种免疫、非同种免疫、医源性)B输注同型的血小板1小时后无效(CCI<7500)检测血小板同种抗体C若存在血小板同种抗体选择血小板血型配合型的血小板输注D若无同种抗体？自身抗体？IVIG药物？是否可以停药，还其他类型药物危重病人？?实验方法简介

血小板抗体检测方法（1）简易致敏红细胞血小板血清学实验(SEPSA)（2）酶联免疫吸附竞争法（3）血小板抗原单克隆抗体特异性固相化(MAIPA)（4）免疫细胞化学法(SABC)（5）微柱凝胶法（6）酶联检测方法（MACE）（7）微量淋巴细胞毒方法（CDC）评价

在上述几种方法中，SEPSA、酶联免疫吸附竞争法、微柱凝胶法检测、MACE的是血小板相关抗体,包括血小板特异性抗体和HLA抗体,而MAIPA、SABC法能准确判定是否为血小板特异性抗体及其针对的HPA。血小板交叉配型方法1、检测HLA抗体：2、检测HPA抗体：3、检测HLA+HPA抗体：广州地区血小板HLA+HPA供者库的建立和应用目的建立广州地区无偿血小板献血者HLA、HPA基因库，并初步应用于临床血小板输注无效的病人。方法招募1846名捐献血小板的供者；用PCR-LUMENIX系统检测HLA-I（A,B,C）抗原，和HPA抗原，并形成数据库。结果血小板供者HLA-I基因库基因频率较高的表达有：A*02,0.2863;A*24,0.1621,A*33,0.094,A*11,0.3226;B*75,0.0945;B*60,0.1279;B*13,0.0089;B*46,0.1466;B*58,0.0863;C*01,0.1765;C*03,02888;C*08,0.1337;

血小板供者HPA基因频率分布情况：HPA-2,-3,-5,-6,-15抗原呈现多态性，其中HPA-1a,4a在所有标本都有表达。HPA-1,2,5,6a/a的基因频率分别为0.996,0.943,0.963,0.972。HPA15的多态性高，HPA15a和HPA15b的基因频率分别为0.519,0.481。7个a／b对偶抗原不配合率不同：HPA-3a、HPA-3b、HPA-15a、15b的不配合率最高，HPA-2b、HPA-5b、HPA-6b不配合率次之。

无偿献血者HPA1—6、15系统基因频率

HPA-genotyping（F）

HW定律f-HPA（P）HPA-Antigenaaabbbab

实际值期望值实际值期望值实际值期望值PHPA-1496496.00843.98400.008>0.050.9960.004HPA-2445444.62455353.75121.6245>0.050.9430.057HPA-3138135.4601244249.5798118114.9601>0.050.5210.479HPA-45005000000>0.0510HPA-5465464.16613335.1677520.666125>0.050.9640.036HPA-6477473.85111926.7712540.378125>0.050.9730.027HPA-15125134.9401270249.6198105115.4401>0.050.5190.481收集临床17名血小板输注无效患者，检测HLA抗体，并在血小板HLA-I基因库中寻找合适的供者。

17名病人HLA-IC级以上相合的供者相合率51.2%，随机输注血小板HLA-IC级以上相合率为8.7%。血小板回收率提高有显著性差异另外实验组3例PTR病人进行HPA分型以及HPA抗体检测．到血小板库中寻找合适供者，对照组3例PTR病人随机进行血小板输注。）.病人HPA分型结果

HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-6HPA-15病例1aaaaabaaaaaabb病例2aaaaabaaaaaaab病例3aaaaabaaaabbaa病人HPA抗体检测结果病例1病例2病例3NCNNNGPIIb/IIIaHPA-1a/1aHPA-3a/3aHPA-4aPNPHPA-1b/1bHPA-3b/3bHPA-4aPNPGPIa/IIaHPA-5b/5bPPPHPA-5a/5aPPPGPIb/IXNNNGPIVNNNHLAPNNPCPPP血小板输注效果的检测以3名病人随机输注血小板3次，24h内的PPR〈20%视为PTR。在HPA基因库中选取与病人相和HPA基因型供者，计算输注3次PPR值，3个病人均表达HPA抗体，相合血小板输注提高PPR值（P<0.05）HPA基因型相合血小板输注效果与随机输注比较：对照组PPR值140.5%；治疗组PPR值460.7%，OnewayANOVA比较结果：对照组&治疗组*P<0.01结论

为HLA、HPA抗体阳性的PTR病人寻找HLA、HPA相合的献血者，在血小板输注无效中是很重要，建立广州地区血小板供者HLA、HPA基因库，提高血小板的利用率，对血小板的输注带来巨大的益处，应用于临床意义重大。医院送检血小板检测标本要求

(1)血小板同种抗体检测（基础）试验方法：流式细胞术、PAKPLUS标本要求：不抗凝血5ml，抗凝血（EDTA抗凝）10ml(2)血小板同种抗体检测（高级）试验方法：MAIPA、MACE等标本要求：不抗凝血5ml，抗凝血（ED