三种不同方式自身输血应注意问题

第一页，共100页。第二页，共100页。RisksassociatedIncidenceVolumeoverloadHypertension,pulmonaryedema1:100-1:1,000MistransfusionAcutehemolyticreaction1:6,000-1:33,000Delayedhemolyticreaction1:2,000-1:11,000BacterialcontaminationSepsis1:10,000-1:100,000ViralcontaminationHIV1:2,300,000HepatitisC1:1,800,000HepatitisB1:350,000HepatitisA1:1,000,000Cytomegalovirus1:10-1:30Epstein-Barrvirus1:200West–Nilevirus1:3,000-1:5,000PrioncontaminationCreutzfeldt-JakobdiseaseUnknownTransfusion-relatedacutelunginjuryImmune1:625Nonimmune1:2,800Allergictransfusionreaction

1:100-1:2,000Immunosuppression

1:1Alloimmunization

1:16,000第三页，共100页。第四页，共100页。困惑和答案血荒异体血并发症患者开源节流严格掌握输血指证采取措施减少出血自身输血+第五页，共100页。UKHealthcare

2012GuideforBloodComponentTransfusion

July2012PRBC’s Hct<21%+symptoms/signsofinadequateoxygendeliveryFFP INR≥1.5orAPTT≥46sec+activebleedingandcan’tbecorrectedbyVitaminKPlatelets <50,000duringandfor24hoursfollowingsurgeryCryoprecipitate Fibrinogen<100mg/dl第六页，共100页。ProspectrandomizedstudyofCriticallyIllPatients (“TRICC”study-TransfusionRequirementsinCriticalCare)838CriticallyIllPatientswithHgb<9.0Randomizedto:

Restrictiveregimen

Transfusedifhemoglobin<7.0,maintainedat7-9

Liberalregimen Transfusedifhemoglobin<10.0,maintained10-1222%HospitalMortality28%HospitalMortality第七页，共100页。自体输血autologousblood

transfusion第八页，共100页。2012年8月1日起实施的新版《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；第二十二条

医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。第九页，共100页。三级综合医院评审标准实施细则

第十页，共100页。自体血的十大优点1.避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。

2.避免异体输血反应（免疫反应）。

3.减少血液浪费，缓解血源紧张问题。

4.解决特殊血型（RH-）的供血问题。

5.解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。

6.对大出血患者能快速回收，无量的限制。

7.使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未备血病人的抢救。

8.有利于战伤、地震等突发事件使用。

9.节省开支，经济合算。

10.回收的自体血质量优于库存异体库血。第十一页，共100页。自体输血的分类自体输血稀释式回收式贮存式贮存式第十二页，共100页。预存式自体输血（一）定义（二）适应症①一般情况好，预计术中输血或健康人希望预存自身血液以备紧急情况下使用。②预计术中大量出血超过600ml以上，需要输血的择期手术者。如：全髋关节置换术、血管外科手术、心脏外科手术或胸外科手术。③稀有血型者及因宗教信仰不接受同种异体输血的患者。④避免生孩子时输同种异体血的孕妇。⑤曾有严重输血不良反应病史者。第十三页，共100页。预存式自体输血（二）适应症⑥有多种红细胞抗体或对高频抗原的同种抗体所致的对所有供血者不配合者。⑦因输血产生同种免疫抗体的患者和准备进行骨髓移植的患者。⑧骨髓移植的供体在供髓前预存自身血液，于抽取骨髓时回输。⑨边远地区供血困难或经济困难，但手术需要输血者。⑩肿瘤或恶性白血病患者在化疗或放疗后的缓解期预存自身血液成分，再次化疗或放疗时回输。第十四页，共100页。预存式自体输血（三）禁忌症①有细菌感染或正在使用抗生素者（因为血液在贮存期内细菌会增殖，将其回输会导致菌血症）。②不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗死症、不稳定的心绞痛、室性心率不齐，严重高血压、充血性心力衰竭患者。③有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者。④有活动性癫痫病史者。第十五页，共100页。预存式自体输血（三）禁忌症⑤有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者。⑥贫血、出血或血压偏低者。⑦肝、肾功能不良者。⑧服用代偿性心血管反应的药物者。第十六页，共100页。预存式自体输血（四）采血前的准备（五）采血标准、方法（六）贮存方法（七）不良反应1.采血时可能发生的不良反应2.回输时可能发生的不良反应

第十七页，共100页。增加血液供应增强造血功能

（采血后能刺激患者的骨髓造血干细胞分化，增加红细胞生成）预防免疫抑制（对于减少肿瘤复发及术后感染有着明显作用）提高输血安全性：不存在经血液传播疾病的风险避免了同种异体免疫无异体输血所致的溶血、发热、过敏反应还可改善微循环、血液稀释，红细胞解聚，有利于氧的释放

——

优点预存式自体输血第十八页，共100页。浪费较为严重——采集了过多的血液外科医生、患者与输血科的密切配合成本与效益比低——安排时间采血，血液采集、保存及检测等需一定费用，若不在医院采血则需要额外的运输费用。血液的固有浪费及自身血采集的相关费用使得PABD的性价比较低。患者术中仍可能需要额外的血液

——

缺点预存式自体输血第十九页，共100页。相对不安全

采集、贮存过程中可发生细菌污染术中及术后输注全血可出现循环容量超负荷不能消除人为失误而导致ABO血型不合的风险(1/15600U或1/14800患者)多次采血可引起术前贫血，增加输血的风险最常见的严重反应是血管迷走神经紧张度增强引起的症状，严重迷走增强，尤其发生在老年和心脏病患者第二十页，共100页。EPO在自体输血中的作用及局限性作用：有利于采集更多的红细胞局限性：

（1）需要一周以上的时间（2）费用昂贵（3）可能抑制内源性EPO生成第二十一页，共100页。第二十二页，共100页。自体输血的分类自体输血稀释式回收式贮存式稀释式回收式贮存式第二十三页，共100页。JamesBlundell在狗身上进行了自体血回输试验1818历史回顾第二十四页，共100页。JohnDuncun在收集患者截肢时失血并通过股静脉回输1886历史回顾第二十五页，共100页。第二十六页，共100页。G.KLebanoff发明了术中回输自体血液的简单技术1968历史回顾第二十七页，共100页。按回输时间分为：术中回收式自体输血 术后回收式自体输血 外伤时回收式自体输血按处理方式可分为：非洗涤回收式自体输血 洗涤回收式自体输血回收式自体输血第二十八页，共100页。适应症:1.创伤外科手术，如大血管损伤、战伤出血、肝脾破裂、脊柱外伤、宫外孕出血。2.心血管外科手术、骨科大手术、泌尿外科大出血手术、肝脾手术、门脉高压分流术及部分外科手术。3.器官移植手术。4.由于特殊血型、宗教信仰等原因，不输异体血的病人。5.可以回收手术后无感染的引流血液。回收式自体输血第二十九页，共100页。禁忌症:1.恶性肿瘤。理论上回收式自体输血可能引起肿瘤的血行播散，但近年研究表明并不增加其血液播散，用于恶性肿瘤是可行的。回收式自体输血第三十页，共100页。禁忌症:2.脓毒血症或菌血症。3.使用胶原止血物质的病人应慎用。有导致血栓甚至死亡的危险；4.HIV、乙肝、丙肝等患者。对于操作者有污染机会。5.开放性创伤〉4小时或开放创伤在体腔〉6小时的积血。有溶血和被污染的危险，不能回收。6.病人全身情况不良如心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。7.凝血因子缺乏者。回收式自体输血第三十一页，共100页。血液回收分类血液回收洗涤式（细胞加工式）非洗涤式第三十二页，共100页。洗涤式回收原理手术病人术中术后出血储血器-过滤离心杯-洗涤、浓缩Hct60%-70%红细胞悬液污染物，组织碎片，细胞碎片，游离血红蛋白，血浆，激活的凝血因子，血小板激活和溶解产物及抗凝剂第三十三页，共100页。ReservoirWasteProcessorSalinewashRedcellSalineTransfusionofintra‐operativeautologouswholeblood:InfluenceoncomplementactivationandinterleukinformationVoxSanguinis

Volume100,Issue2,

/doi/10.1111/j.1423-0410.2010.01377.x/full#f1第三十四页，共100页。自体血回输机在手术中和手术后对病人的失血或引流的血液进行回收、清洗、回输对收集的失血进行处理，并生产出可回输的洗涤红细胞（PRC）大多数血浆、激活的凝血因子和破损细胞以及抗凝剂等被清除第三十五页，共100页。自体血液回收机技术参数和指标血细胞回收率：≥95%回收后血球压积：≥

50%游离血红蛋白清洗率：>98%肝素清洗率：>98%处理速度：250毫升浓缩血细胞/3分钟第三十六页，共100页。回收血液对免疫系统的影响第三十七页，共100页。回收血液白细胞及血小板血小板清除率90%以上(10-50)×109/L白细胞清除率约50%(4-12)×109/L第三十八页，共100页。回收血液中的血浆成分在离心清洗过程中，大部分血浆成分均被清除不同成分，清除率不同一般在50-80％以上离子成分与清洗液有关总蛋白、白蛋白、纤维蛋白原、凝血因子清除率80％大量血液回收清洗时，应补充血浆成分第三十九页，共100页。红细胞压积恒定在50%以上不受失血量、处理速度限制血浆清除率高(90%到96%)回收血液高质量PRC第四十页，共100页。血细胞显微镜观察图1、原血血涂片图2、经自体血液回收机处理后的浓缩血血涂片第四十一页，共100页。１、进行血液回收时，抗凝剂滴速？

肝素抗凝液与回收血之比：1:7滴速：约1滴/秒血液回收时应注意的问题第四十二页，共100页。２、残留的肝素会对患者造成损害吗？回输血残余的肝素(0.3－0.5U/L)，不会对患者的凝血系统产生影响。肝素清除率达（97.5±0.5）%－99%抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少不会！血液回收时应注意的问题第四十三页，共100页。３、为什么要预充抗凝剂？

先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。血液回收时应注意的问题第四十四页，共100页。４、合适的吸引负压?

美国输血协会（AABB）的指南中建议:负压以控制在120-150mmHg为宜血液回收时应注意的问题第四十五页，共100页。

５、哪些液体可用作为清洗液?建议：应尽量使用林格液清洗国外目前常规使用林格液国内目前多使用生理盐水大包装冲洗液血液回收时应注意的问题第四十六页，共100页。6、如何判断血液是否己洗涤充分?一般情况下：废液很清亮混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。血液回收时应注意的问题第四十七页，共100页。7、回收血的保存和回输？回输标准的输血滤器回输严禁在回输袋上使用加压输注装置保存室温下≤4h4±2℃环境下，24h血液回收时应注意的问题第四十八页，共100页。血液回收时应注意的问题9、胆道手术：胆汁可以清洗胆囊以下，因易有细菌，故不回收总胆管以上，如肝脏手术，可用10、尿道手术：膀胱以上手术可用尿道手术怕有细菌污染，不用第四十九页，共100页。非洗涤式回收原理手术病人术后出血无菌罐－储存过滤较稀血液，含有高浓度细胞因子纤维蛋白第五十页，共100页。是一种用于术后采集、过滤和自体血回输,全封闭的血液回输系统。一次性使用,无菌操作。血液在负压状态下经过200μm过滤网后进入储血罐，不需要添加任何抗凝剂。装置内设有电池的微电极负压抽气泵维持负压吸引。性能良好的回输装置通电后有马达声音，真空指示器呈凹陷状。血液回输器装置说明第五十一页，共100页。

Constaral型血液回输引流装置用于术后手术切口引流血回收。血液回输器装置第五十二页，共100页。使用方法1.无菌操作，将引流管与装置的Ｙ接头相连接。2.保持真空,根据医嘱调节真空水平,低档(25mmHg)中档(50mmHg)高档(100mmHg),记录开始时间。3.返回病室后储血罐固定于足侧栏杆上,高度于手术切口持平。第五十三页，共100页。使用方法

4.血液回输方法1：回收6h血液进行一次性回输；方法2：少量多次回输，即回收血量达到200mL以上,即可回输。5.手术后所回收的血液需在初始采集的6h内回输，超过6h回收的血液严禁回输，回收器当引流瓶使用。第五十四页，共100页。6.准确记录回输量。7.控制回输速度和回输血量根据病人的出血量、血液动力学和心脏状况而定。一般回输速度比库血稍快，速度控制在80-100滴/分。使用方法第五十五页，共100页。例：单侧膝关节术后伤口引流第五十六页，共100页。储血罐顶部压力提示钮负压调节钮活塞按压器第五十七页，共100页。1.将储血袋放置于低处第五十八页，共100页。2.夹闭伤口端引流管密封夹第五十九页，共100页。3.将负压泵调至“0”刻度，等待压力提示钮鼓起第六十页，共100页。4.按压蓝色按压器，计算实际

回输量第六十一页，共100页。5.

同时查看储血罐内的剩余液体第六十二页，共100页。6.夹闭储血袋端密封夹第六十三页，共100页。7.将负压泵调节至I或II，待压力提示钮瘪下第六十四页，共100页。7.开放伤口端引流管密封夹第六十五页，共100页。8.回输储血袋内自体血第六十六页，共100页。未洗涤回收血液的特点第六十七页，共100页。未洗涤回收血液的特点第六十八页，共100页。洗涤还是不洗涤？大多数的病人在大多数情况下可以耐受500mL未清洗的血液对于有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗血液，而不发生副作用对于没有抗凝的病人，直接输入未清洗回收的血液是有害的第六十九页，共100页。项目洗涤式非洗涤式携氧能力相同或好于库存相同红细胞存活率相同于库存相同红细胞形态有改变（后果不明）无改变红细胞压积50%-60%（标准）20%-34%游离血红蛋白残量200—500mg/dl97-3840mg/dl粒细胞计数量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板计数小于100*10^9/L4*10^9-123*10^9/L纤维蛋白测定低正常补体测定少量正常抗凝剂残量测定微量肝素（无影响）少量枸橼酸（无影响）细菌清除（葡萄球菌）总量明显减少无研究报告洗涤式与非洗涤式比较第七十页，共100页。合并症:血小板减少、功能障碍和出血倾向凝血障碍与DIC血红蛋白血症和肾功能障碍低蛋白血症微血栓及肺功能障碍细菌感染、败血症回收式自体输血第七十一页，共100页。血小板减少症回输量<1500mL时，对凝血功能影响不大回输量在1500～2000mL时，影响稍大，但在24h左右即可恢复正常回输量>2000mL时，可造成机体凝血障碍，且机体自身代偿恢复困难，要认真监测凝血指标，需要适当补充新鲜冰冻血浆。如果超过3500ml，要同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆第七十二页，共100页。凝血障碍与DIC血小板减少和功能损害凝血因子和纤维蛋白含量下降纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体增加抗凝剂组织碎屑和组织间液第七十三页，共100页。游离血红蛋白(FHb)与肾脏毒性回收血液发生溶血的因素包括泡沫形成、负压抽吸、泵旋转以及血液环境的变化等洗涤式处理血的游离血红蛋白在15g/L以下,几乎不发生问题非洗涤式回收血的游离血红蛋白一般是在20～50g/L，将这些血液回输后，不可避免的会出现Hb血症和Hb尿对术前已有肾功能障碍的患者，必须应用洗涤式回收自身输血第七十四页，共100页。低蛋白血症

由于回收过程中的大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，因此，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。第七十五页，共100页。微血栓及肺功能障碍

某些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）,其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血,因而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的副作用。第七十六页，共100页。细菌污染一般认为被胃肠道内容物、消化液、胆汁、尿液等污染的术野血及开放性创伤的体腔血严禁回输在穿透性腹部创伤的患者，有明显细菌或其他微生物污染的血液不宜回输细胞洗涤可减少污染的微生物，使用广谱抗生素也可以减少并发症的发生，除非在发生大出血的紧急情况下患者的生命受到威胁而又没有其他血液补充时，可适当考虑使用手术的无菌状况对回收血液的质量存在影响，但还无法证实临床感染的发生与这些细菌污染有关第七十七页，共100页。回收式自体输血的优点1、能及时提供完全相容的常温的同型血液，缓解血液紧张，几乎杜绝因异体输血感染HBV、HCV、HIV等病毒的危险。2、大大降低了异体输血常见的发热、过敏溶血及移植物抗宿主反应。3、异体输血能导致机体免疫抑制，引起术后肿瘤复发及感染率上升；自体输血所引起的免疫抑制要小得多。因此，对于具有多种异体抗体的病人，可使用自体输血。第七十八页，共100页。回收式自体输血的优点4、回收的自体血中，红细胞的ATP及2,3-DPG含量均高于库血，有较好的携氧功能。5、自体输血避免了异体输血所致的高血钾、低血钙。6、自体输血通常不需转运配型及疾病检验，避免了操作过程中出现的失误。第七十九页，共100页。注意事项术中处理的血液不得转让其他患者。自体血经洗涤后，血小板、凝血因子、血浆蛋白等基本丢失，故应根据回收血量或出血量予以补充。术中快速回收处理的血液若未经洗涤处理，其中含有抗凝剂，故应根据抗凝剂使用的剂量给予相应的拮抗剂。第八十页，共100页。注意事项术中回收操作应严格执行无菌操作规范，特别是人工回收操作。回输术中处理的血液时，必须使用输血器。血液保存：暂不回输可保存在22度左右，若超过6小时，应置于储血专用冰箱，但不超过24小时。第八十一页，共100页。手术前麻醉后手术中手术后全血成分血RBC/血浆血小板围手术期全程自身输血方案洗涤红细胞血液辐照直接回输洗涤回输引流血液采集单采回收失血血液稀释全血第八十二页，共100页。2012年安徽医科大学第一附属医院总计回收约224000ml主要是胸心外科及肝移植患者每个患者的平均回收量1000-1200ml第八十三页，共100页。自体输血的分类自体输血稀释式回收式贮存式贮存式回收式稀释式第八十四页，共100页。程序抽取患者全血，输入晶体液或胶体液补充容量术中或术后回输

原理术中患者丢失稀释后的血液回输更高Hct的血液稀释式自体输血第八十五页，共100页。分类:稀释式自体输血急性等容性血液稀释

(ANH）急性高容性血液稀释（AHH)急性超高容血液稀释（ASH)第八十六页，共100页。适应症:全身情况良好，无缺血性心脏病、无严重脱水和贫血的择期手术患者成人估计出血量＞500mL的手术及需要保留凝血因子和血小板的病例(如体外循环、产科特殊病例；这也是和储存式自身输血相比较所具备的优点)稀有血型备血困难(如Rh阴性)及因宗教信仰拒绝接受异体输血患者稀释式自体输血第八十七页，共100页。禁忌症:局部感染及有菌血症可能患者肺部有严重疾患或肺功能衰竭者严重肾病或肾功能衰竭者严重贫血或肝功能衰竭者严重高血压、糖尿病、凝血功能障碍者冠心病、心功能不全、脑血管疾病及贫血属相对禁忌证，部分症状较轻患者可由临床医师酌情、选择性接受稀释式自身输血稀释式自体输血第八十八页，共100页。（一）对血液粘度的影响血液粘度与红细胞容量及血浆蛋白的浓度密切相关，稀释式自身输血时，在人工放血的同时输入外源性液体置换血液，此时血液中红细胞容量减少，液体容量增高，集聚的红细胞出现解聚，叠连的红细胞分散，使血液粘度明显下降。稀释式自体输血第八十九页，共100页。（二）对心输出量的影响心率加快是血液稀释导致红细胞压积下降的代偿机制。但血容量正常的血液稀释，仅出现心率轻度加快。血液稀释时，循环血流会重新分布，脑与心血流量增加，保证生命中心的血供给。稀释式自体输血第九十页，共100页。（三）对组织供氧的影响在生理条件下，机体代谢所需要的氧完全由血红蛋白运输，血液中的血红蛋白浓度决定着血液向组织运输氧的能力，血液稀释后，由于红细胞与血红蛋白浓度减少，血氧含量降低，其供氧能力受到影响。稀释式自体输血