高血压中西医治疗策略-陈晓虎

高血压定义高血压是一种进行性“心血管综合征”，是由许多病因所致血管结构和功能方面的改变。因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起残疾及死亡，单纯的血压控制仅供60%的患者获益，危险因子干预才能获更大益处。ASH新定义：包括危险因子，早期标志和靶器官受损。第1页，共52页。血压水平的分类

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120和

<80正常高值 120~139和/或 80~89高血压

1级高血压(轻度) 140~159和/或 90~992级高血压(中度) 160~179和/或 100~1093级高血压(重度) ≥180和/或 ≥110单纯收缩期高血压≥140和

<902010年中国高血压防治指南第2页，共52页。高血压治疗的现代观念高血压中医现代认识高血压中西医结合治疗策略高血压中西医结合研究前景——代谢组学展望第3页，共52页。综合早期达标平稳联合现代治疗观念高血压治疗的现代观念第4页，共52页。对正常高值血压（高血压前期，也称为亚高血压）人群的早期治疗尚未定论；对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预高血压治疗的现代观念-早期第5页，共52页。至少将血压降至:普通患者：SBP<140mmHg和DBP<90mmHg，如能够耐受，还应该进一步降低；糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（卒中,心梗,肾功能不全,蛋白尿）患者：SBP<130mmHg和DBP<80mmHg对于老年人、糖尿病及存在心血管损害的患者：应该在出现明显的心血管损害之前给予降压治疗，此时更容易血压达标2007ESC指南：降压治疗的目标ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

高血压治疗的现代观念-达标第6页，共52页。据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(-4～35mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”(morningbloodpressuresurgeMB-PS)。晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血压迅速上升。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血压。高血压治疗的现代观念-平稳血压晨峰第7页，共52页。0–33–66–99–1212–1515–1818–2121–24血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性010202001000猝死心肌缺血300时间Willichetal.AmJCardiol1992;70:65–68Roccoetal.Circulation1987;75:395–40001:0005:0009:0013:0017:0021:00高血压治疗的现代观念-平稳死亡数量持续时间（分钟）第8页，共52页。血压变异性谷/峰比值平滑指数高血压治疗的现代观念-平稳第9页，共52页。JNC7指南：“当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”Hypertension,2003;42:1221b高血压治疗的现代观念-联合第10页，共52页。2007ESC指南：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.高血压治疗的现代观念-联合第11页，共52页。高血压治疗的现代观念-联合2010中国高血压联合治疗方案推荐参考第12页，共52页。

不同患者降压方案的选择高血压治疗的现代观念-联合第13页，共52页。

高血压治疗流程CCB贯穿始终联合治疗单药治疗确诊高血压血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者CADBC+AA+D

C+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+A+DC+A+BA+D+αC+D+A

C+A+B

A+D+αA：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂2010中国高血压防治指南对象第一步第二步可再加其他降压药，如可乐定等第三步第14页，共52页。2011年ACC年会最新研究进展启示在伴糖尿病的高血压患者中，ARB和CCBs对心血管事件的影响相似伴糖尿病的高血压患者，可选择RASS阻断剂或CCBs亚洲人群的研究对于我国高血压患者更具有指导意义在伴CVD的高血压患者中，ARB/CCBs较高剂量ARB显著降低心血管事件/全因死亡伴CVD的老年高血压患者，优选ARB/CCBs“个体化”降压治疗再添新证第15页，共52页。

基于种族差异实施个体化降压治疗

HeFJ.,etal.Hypertension.2009;54;482-488刘治全等.高血压杂志.1998;6(1):30-4戚文航等.中华心血管病杂志.2007;5:457-60.王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37中国高血压患者的人种特点第16页，共52页。-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg风险降低(%)CollinsandPeto,1994

荟萃分析：单纯降压治疗的冠心病获益存在瓶颈即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人高血压治疗的现代观念-综合第17页，共52页。

荟萃分析：降压＋抗AS能实现更多心血管保护BMJ.2003;326:1419降压药他汀阿司匹林叶酸总计缺血性心脏病风险降低(%)46%61%32%16%88%其中他汀的获益最显著！高血压治疗的现代观念-综合第18页，共52页。

导致AS发生的有很多因素，而高血压在AS发病机制中扮演重要角色单核细胞LDL穿透性↑巨噬细胞内皮依赖的血管舒张性↓内皮通透性↑oxLDL脂蛋白与血管壁的接触时间↑高血压治疗的现代观念-综合第19页，共52页。LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂CRP

AS的病理机制

内皮功能受损是启动因子

LDL-C是罪魁祸首

炎症反应贯穿全程高血压患者的冠心病风险高血压(+)＋高血压治疗的现代观念-综合第20页，共52页。SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病012340.51.01.52.02.53.03.5(年)主要终点事件发生率(%)P=0.0005降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL36%ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%

在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步显著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈高血压治疗的现代观念-综合第21页，共52页。ASCOT研究推动了欧洲高血压指南的更新GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血压指南(2003)ESH-ESC高血压指南(2007)

无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危），当总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。

高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗高血压治疗的现代观念-综合第22页，共52页。？降低血压——是否万事大吉

第23页，共52页。

现代医学治疗本病的优势与不足

━━针对性强，但有诸多副作用，耐受性，依从性，个体化，难以覆盖所有人群等问题，目前就医率及达标率仍较低。

中西医结合治疗高血压是我国的特色优势，受到广大患者欢迎，但如何规范中医药的干预，如何妥善切入西医药的治疗，如何有机结合是我们关注的热点。第24页，共52页。病名

眩晕

、风眩、头痛、肝阳、肝风

——高血压第25页，共52页。

高血压病因病机

素体阳亢或阴虚肝阳化风阴虚阳亢恼怒忧伤气郁化火风阳上扰饮食失调损伤脾胃劳倦痰浊内生年老体虚肝肾阴虚阴精亏虚久病伤肾痰浊中阻眩晕第26页，共52页。高血压病基本病机为阴虚阳亢,总属本虚标实,病位中心在肝,常涉及肾,往往肝肾同病,部分病例涉及心脾。早期：肝阳上亢或肝火亢盛明显;中期：阳亢伤阴,肝肾两虚多见;后期：阴损及阳,表现为阴阳两虚,甚或以阳虚为主,表现为心阳虚、肾阳(气)虚等,但终属少见。在高血压病发病过程中,可出现痰浊、瘀血、水饮等实质性病理产物,但仍属因虚致实。高血压中医病因病机第27页，共52页。高血压病的中医辨证施治需要着重：区别阴虚阳亢的标本主次判别肝、肾乃至心脾的病位重点分清风、火、痰、瘀的兼夹转化及标本性质主次治疗要点以熄风潜阳、滋养肝肾为主,但须据不同阶段和个体进行组合。初期：侧重选配平肝、镇肝、熄风、解郁、泻火、降火、涤痰以及宁心安神、活血利水等法;晚期：由实转虚,当转以扶正为主,重用滋养肝肾,至阴虚及阳,则需滋阴助阳为主。高血压中医辨证施治第28页，共52页。中医药能否降压？

降压的机制是什么？第29页，共52页。广泛的临床研究报告，中医药不仅能改善与高血压相关的症状，也能够降低血压。有研究发现：395种单味药━━136种（约占33%）具降压作用，103个复方━━56个（占55%）具降压作用。中药降低血压，有广泛的物质基础，如多种生物碱、黄酮、皂苷、内酯、萜类、有机酸、多糖、钾盐、微量元素等。第30页，共52页。中医药降压的机制—多途径中枢及神经节阻断剂：钩藤、臭梧桐、桑寄生、仙灵脾、半边莲等β阻剂样作用：葛根、佛手、仙灵脾、灵芝、蝉蜕、丹参素钠等α受体阻滞作用：莲子心、青风藤、首乌藤、泽泻、黄精、天冬、灵芝等钙阻滞剂：粉防已、前胡、川芎、藁本、白芷、海金砂、三七、当归、羌独活等ACEI样作用：黄精、白果、地龙、豨莶草等

第31页，共52页。中医药降压的机制—多途径ARB样作用：黄芪、首乌、白芍、泽泻、青风藤、海风藤、野菊花、半夏、南星、海金砂、板兰根等神经节阻断剂：青木香、马兜铃利尿降压剂：泽泻、茯苓、猪苓、车前子、茵陈蒿、海金砂等其它：降压胶囊━━↑利钠肽复方杜仲降压片━━↓ET、TXA2↑NO

天麻钩藤颗粒━━↓AngⅡ↓胰岛素水平第32页，共52页。中医降压药物的选择清热泻火类：栀子、黄芩、黄连、黄柏、夏枯草、莲子心、萝芙木……共16味。活血化瘀类：红花、山楂、三七、川芎、当归、赤芍、益母草、毛冬青、怀牛膝……共9味。平肝熄风类：勾籐、白夕利、罗布麻、地龙、天麻、草决明、野菊花、青箱子……共12味。第33页，共52页。中医降压药物的选择补益类：潞党参、黄芪、杜仲、仙灵脾、桑寄生、黄精、白术、鸡血藤、枸杞子、石斛、肉苁蓉、菟丝子……共14味。利水类：泽泻、车前子、猪苓、玉米须、萹蓄……共5味。祛风湿类：粉防己、臭梧桐、独活、葛根……共6味。其它：介表、化痰、行气、平喘止咳、止血、安神等类共18味第34页，共52页。中医的相对优势:整体调节，辨证施治中医学在诊疗过程中以整体观念为指导，因人、因地、因时制宜的辨证论治是中医“个体化治疗”的具体表现形式。中药新药临床指导原则（4种证治）肝火亢盛证——龙胆泻肝汤、羚羊钩藤汤等阴虚阳亢证——镇肝熄风汤、知柏地黄汤等阴阳两虚证——金匮肾气丸痰湿壅盛证——半夏白术天麻汤掌握主要病机“风、火、痰、瘀、虚”的变化，灵活施治，这是基础。第35页，共52页。中西医结合治疗高血压的策略改善症状，辅助降压调节代谢，改善胰岛素抵抗减少蛋白尿，防治肾脏早期损害阵线前移，及早干预动脉硬化减缓降压西药副作用第36页，共52页。改善症状，辅助降压改善症状——眩晕、头痛、心悸、胸闷、失眠、乏力、肢麻等，可显著提高生活质量辅助降压——针对临界高血压与顽固性高血压可使用简易方、食疗法或外治法

比如组方滋阴潜阳同时配以镇心安神或养血安神之品即可达到阴平阳秘，气血平和的健康平衡状态第37页，共52页。调节代谢，改善胰岛素抵抗原发性高血压普遍存在胰岛素抵抗（IR），血压水平与IR程度显著相关，IR还是高血压，糖尿病，高血脂，冠心病共同的病理基础（X综合症）。IR的病机特点多为肝肾阴虚，肝阳上亢治法多选用清肝泄热，滋补肝肾选药常用鬼见羽，鬼针草，黄精，首乌，泽泻等具有ACEI、ARB样作用的中药第38页，共52页。

减少蛋白尿，防治肾脏早期损害高血压早期肾脏损害以尿微量白蛋白升高为特征病机特点为肝脾肾亏虚，气虚血瘀，痰湿互阻治疗以滋补肝肾为主，兼以益气活血化瘀或健脾化湿或祛痰泄浊之品以改善高血压所致早期肾功能损害选药常用黄芪、川芎、六月雪、白茅根、黄蜀葵花、仙灵脾、冬虫夏草、大黄第39页，共52页。

阵线前移，及早干预动脉硬化高血压早期出现脂纹沉着，内皮细胞损伤，导致斑块形成和破裂，心血管事件发生高血压早期病机特点为：阳常有余，阴常不足，治疗以清热养阴活血为主，以抑制炎性反应(CRP、IL-6)，保护内皮功能（↑NO，↓ET-1），减轻和消退动脉粥样斑块选药常用三七，丹参，牛膝，红花，川芎，红景天第40页，共52页。减缓降压西药副作用

钙阻剂——水肿——泽泻、茯苓、猪苓、黄芪、防已

利尿剂——尿酸↑——秦皮、土茯苓、车前草等

ACEI——咳嗽——前胡、桔梗、瓜娄、罗布麻叶等

β阻剂——乏力易倦——人参、黄芪等

其它——高血脂——首乌、黄精、女贞子等

——阳萎——仙灵脾等

第41页，共52页。高血压病的中医基础研究——代谢组学为中医现代化提供了契机第42页，共52页。高血压中西医结合研究前景

——代谢组学基因组学蛋白组学代谢组学代谢组学是继基因组学、蛋白质组学后出现的以定量描述生物体内代谢物多参数变化为目标的新兴“组学”，是系统生物学的组成部分。代谢组学发展：第43页，共52页。代谢组学的定义

代谢组学是关于定量描述生物内源性代谢物质的整体及其对内因和外因变化应答规律的科学，其中心任务包括：

对内源性代谢物质的整体及其动态变化规律进行检测，量化和编录；

确定此变化规律和生物过程的有机联系.

第44页，共52页。代谢组学研究方法技术：通常以核磁共振光谱(NMR)或液质联用(HPLC/MZ或GC/MZ)为测量手段,获得的数据(核磁共振图谱、色谱图或质谱图)，用模式识别(PR)的方法进行聚类分析和生物标志物的识别。数据处理：主成分分析(PCA)、偏最小乘方分析(PLS-DA)和马氏距离(MD)第45页，共52页。代谢组学与中医证候学的相同之处整体性：整体观念是中医学的一大特点，代谢组学研究的是机体的所有内源性代谢产物；即时性：中医学认为在疾病发展的不同阶段可表现为不同的证，代谢组学得出的生物学信息同样具有即时性；个体性：中医通过机体的外在表现或自身感受（望、闻、问、切）加以综合，从中抽象出对疾病本质的判断，代谢组学也认识到这种个体的差异，在摒弃这些差异寻找共性的同时，也重视这些差异。第46页，共52页。代谢组学的应用可以根据不同高血压患者对不同降压药敏感程度的不同进行分类，建立降压药敏感性相关的代谢组判别模型，并确定相关生物标记物群意义。根据中医辨证分型对高血压患者的个体化认识，建立中医证型的代谢组学诊断模型，确立相关生物标记物群。比较证型相关生物标记物群与对降压药敏感性相关生物标记物群的异同，从而构筑