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文档简介

生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话单位社保工工作单位情生育/就诊时医院名称□妊娠7个月（含）以上临盆或妊娠不满7个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠7个月（含）以上临盆或妊娠不满7个月早产（阴式产）花费补助□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工停止妊娠申□妊娠3个月以下自然流产或人工停止妊娠请□搁置（拿出）宫内节育器、皮下埋植（拿出）项计划生育□绝育手术目手术补助□输卵管或输精管复通生育其余

□宫外孕（守旧治疗）花费补助

□宫外孕（手术治疗）特□男性员工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1并发症2殊□非定点医疗机构□异地□缓期□其余状况情状况简述：况委非申请人亲身办理须填写以下内容。在此栏填写内容并署名即视为拜托受权奏效（不拜托别人办理者请划“/”）：托自己拜托先生/女士（身份证件号码）前去办贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代劳人联系电话理为。拜托人署名年月日代劳人署名年月日支付方式选择：□转账□现金自己对以上所供给的信息确认无误并已了解有关状况。申请人署名以下由工作人员填写□申请人身份证（原件及2份□转账申明（转账支复印件）付应备）□门诊病历（报销生育花费可□申请人存折或银行卡（转账支不供给）付应备）□住院病历首页及出院记录（复□代劳人身份证（拜托办印原件）理应备）□诊断证明□配偶身份证及成婚证（男性员工申提（原件）请应备）供□汇总费用清单□配偶就业状况证明（男性员工申资（原件）请应备）料□报销票据□异地定点医疗机构证明（异地生（原件）育应备）□独生儿女证或计划生育证明（原件及□其余资料（其余特别情复印件）况应备）□出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审查人复核人年年月日月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔署名，按表中提示准备申请资料，遇特别状况须供

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