介入放射学及临床应用教学版

介入放射学及临床应用中山大学孙逸仙纪念医院介入放射科许林锋教学内容：介入放射学的历史介入放射学常用的设备和器械介入放射学的基本概念介入放射学临床应用介入放射学

InterventionalRadiology(IVR)

以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，将特定的器械导入人体病变相关的部位进行微创性诊断和治疗的临床应用学科。介入放射学的历史1859年伦琴发现X线成像特性1924年首次动脉造影（造影剂：碘化钠）第一张肢体血管造影1929年Dr.wernerForssman首次将导管经静脉插入自己的心房行心导管造影术1953年Seldinger发明经皮血管穿刺技术，开创了介入放射学的新纪元1961年，瑞典血管造影学家在北美放射学年会上，报道了Ｘ线透视引导下的腹部内脏动脉造影。20世纪60年代中期，电视监视器的出现，使血管造影学家摆脱了黑暗的工作环境，大大提高了工作效率1968年Judkins首次报道选择性血管造影技术Dotter-介入放射学之父1964年首次在捷克放射年会上提出血管成形术治疗慨念1977年首次PTCA成功Amplatz发明了更多更实用的器械Gianturco发明了栓塞钢圈，鸟巢滤器、膨胀成形Stent和气囊导管。1967年美国Margulis在美国放射学杂志AJR上首次提出“Interventionaldiagnosticradiology-a

newsubspeciality”；1976年Wallace在Cancer杂志上以“Interventionalradiology”为题系统介绍了介入放射学的慨念；1979年在欧洲召开了第一次介入放射学会议形成“介入”的共识。国际的介入放射学发展1974年5月，美国正式成立心血管介入放射学会（SocietyofCardiovascularRadiology,SCVR）；1983年，学会更名为心血管和介入放射学学会（SocietyofCardiovascular＆

InterventionalRadiology,SCVIR）；2004年7月美国《纽约时报》发表评论，在过去10～20年来，约30%需外科手术治疗的病变或疾病，现为微创或少创的介入治疗所取代。1990年，鉴于介入放射学的快速发展，SCVIR开始制订介入放射学治疗规范。同年，SCVIR主办的专业杂志《JVIR》正式创刊。1991年，SCVIR获得医学毕业生教育认证委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,AcGME）批准成为二级学科，介入放射医师的资格论证亦随之进行。1991年，SCVIR获得医学毕业生教育认证委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,AcGME）批准成为二级学科，介入放射医师的资格论证亦随之进行。1996年，SCVIR制定了介入放射医师的培养计划，从事介入放射工作者必须经过2年临床、2年影像和2年介入放射学的培训。欧洲与北美地区同步成立了心血管与介入放射学学会，简称CIRSE，CIRSE每年定期举办一个学术年会和一次专题论坛（全球腔内治疗学术论坛，GET），负责讨论、规范、以及培训全欧洲的介入放射学技术人才同期创办的心血管与介入放射学杂志《CVIR》与《JVIR》一道成为介入放射学领域两本最具权威的专业学术期刊。25thApril2009国内的介入放射学发展八十年代初开始起步。1986年全国首届介入放射学大会召开。1990年卫生部文件将开展介入放射学工作的放射科改为临床学科。1997年国家科委、卫生部联合将介入放射学项目列为“九五”攻关课题。

国内介入发展现状据不完全统计，教育部及卫生部属医院、各省市大医院基本上都设置有介入放射科或介入治疗科，并配置了相应的病房。从业人员近6000人，全国大会2000多人参加多种模式：神经介入、血管介入、肿瘤介入介入放射科介入治疗科2014年正式成立了中国介入医师协会。现在已有十多个省份成立了介入医学会或介入医师协会。介入放射学常用的设备和器械数字平板探测器血管造影系统CT导引下肿瘤微波消融术穿刺针活检穿刺针导丝导管鞘金属弹簧圈(coil)PVA明胶海绵碘油弹簧圈常用类型支架：Struber血栓旋切器介入放射学的定义

利用导向设备，将特定的器械导入人体病变相关的部位进行微创性诊断和治疗的临床应用学科。介入放射学的特点高效：

诊断与治疗相结合显效快，疗效确切微创：

损伤小，并发症少介入放射学的分类血管系统的介入放射学非血管系统的介入放射学血管腔内介入治疗技术

血管腔内介入治疗技术经皮经导管血管造影术经导管动脉内药物灌注术经导管血管栓塞术经皮腔内血管成行术Seldinger技术穿刺血管引入导丝引入扩张管/血管鞘/导管经皮经导管血管造影术(PercutaneousTranscatheterAngiography)体部血管解剖正常主动脉弓分支解剖及造影表现正常颈动脉分支解剖及造影表现正常颈外动脉分支解剖正常颈外动脉分支及造影表现正常颈内动脉分支解剖和造影表现正常椎动脉分支解剖和造影表现心脏血管解剖肾脏血管解剖

经导管动脉内药物灌注术(Transcatheterintraarterialinfusion)经导管注射药物，局部高浓度、效果好；药物对其它部分的影响小。一血管收缩治疗消化道出血

1968年Nusbaum首次将导管插入肠系膜上动脉，通过注入垂体后叶素而成功地控制了上消化道出血。常用方法:

0.2U/min持续灌注20分钟后复查有效无效

0.1~0.2U/min0.4U/min20min

维持48hour仍无效,其它方法

二化疗药物灌注治疗肿瘤

优点：

⑴增加肿瘤局部的药物浓度

⑵延长肿瘤细胞同高浓度药

物的接触时间

⑶减轻药物的全身毒性副反

应

治疗方法：

⑴一次性冲击疗法

⑵连续性注入法

⑶球囊导管阻塞法

⑷植入式药盒系统灌注化疗肝动脉的灌注化疗（TAI）优于全身静脉化疗局部肿瘤组织的化疗药物浓度较正常肝组织药物浓度明显提高；肝脏对许多化疗药物有较高的耐受性；药物在肝脏有广泛的摄取,全身副作用明显减低；抗癌药物表现出较徒的剂量-效应曲线。肝隔离灌注化疗原理(PILP)PharmacokineticData植入式导管药盒系统灌注化疗（PCS）目的：⑴导管能够长期留置使用；⑵保持有效的药物分布状态。GDA法留置导管99mTc-MAASPECT右肺中样央型癌选择性支气管动脉灌注化疗选择性支气管动脉灌注化疗两个疗程后胸片复查53-year-oldfemalewithcarcinomaoftongueAftertwocoursesofCisplatininfusion(50mg/M2)53-year-oldmanwithcarcinomaofleftmaxillarysinus卵巢癌术后复发选择性髂内动脉及肠系膜下动脉灌注化疗三溶栓治疗

将导管直接插入靶器官闭塞动脉的血栓内注高浓度溶栓药，力求在短时间内使血栓溶解血管复通，终止靶血管的缺血状态并使器官的梗死降低到最低程度。

常用溶栓药:

尿激酶、链激酶、蛇毒和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)。溶栓治疗的优点:

1.给药剂量小，溶通时间短，再通率明显

高于静脉内溶栓。

2.溶栓通过造影复查能及时了解血管再通情况。

3.确定溶栓治疗无效时，可借溶栓通道采用其他治疗方法，如血栓抽吸术。血管内支架技术和激光血管成形术。左腋动脉血栓形成左锁骨下动脉造影尿激酶30万单位溶栓，1小时后造影尿激酶50万单位/天持续灌注溶栓，3天后造影左股动脉远段血栓形成左股动脉造影灌注t-PA2mg18分钟后灌注t-PA7.5mg48分钟后120分钟后肺栓塞取、溶栓术

经导管血管栓塞术(Transcatheterembolization)

经导管栓塞术是采用seldinger插管技术经动脉或静脉途径将栓塞物有控制的注入靶器官的供血血管内，中断血流以达到止血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的。

一控制出血

1．外伤性出血

2．医源性出血

3．肿瘤出血

4．溃疡出血

5．胃、食道静脉曲张出血

腰部刀伤后血尿：选择性肾动脉造影及栓塞术后大咯血--左支气管动脉栓塞术胰头癌术后胃十二指肠动脉结扎残端出血行肝固有动脉及肝总动脉夹心法栓塞术膀胱癌复发血尿，选择性膀胱动脉栓塞术。肠系膜下动脉乙状结肠分支出血经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术

二治疗血管性疾病

包括动静脉血管畸形，动静脉瘘和动脉瘤等。

对中枢神经系统的血管性病变治疗价值更大。

根据病变部位；血管口径大小；血流速度等因素，可分别选用不同的栓塞物。

左侧颜面部血管瘤：颈外动脉造影左面动脉造影左舌动脉造影左颌、颞浅动脉造影左颈外动脉复查造影下颌骨中心性动脉瘤选择性下齿槽动脉栓塞术右肺动静脉畸形选择性肺动脉栓塞术右肾动静脉畸形选择性肾动脉栓塞术三治疗肿瘤

1.手术前栓塞

⑴减少术中出血

⑵利于术中分离和彻底切除

⑶减少术中肿瘤扩散机率

⑷改善机体的免疫能力

2.良性肿瘤的栓塞治疗

⑴肝海绵状血管瘤

⑵子宫肌瘤

3.姑息治疗

对不能手术切除的肿瘤，改善病人生存质量和延长病人生存期，可采用栓塞治疗：

（1）部分患者可获得二期手术的机会。

（2）部分肝癌化疗性栓塞术的临床效果可与手术切除效果相媲美。男13岁右侧鼻咽部血管纤维瘤超选择性上颌动脉造影及栓塞术后肝右叶海绵状血管瘤腹腔动脉造影微导管选择性节段动脉造影微导管超选择性血管瘤动脉栓塞

CT复查扫描子宫肌瘤：左侧选择性子宫动脉造影及栓塞术子宫肌瘤：右侧选择性子宫动脉造影及栓塞术多发子宫肌瘤：左侧选择性子宫动脉造影及栓塞术多发子宫肌瘤：右侧髂内动脉造影未见子宫动脉TACE:

肝右叶巨块型癌病例四个月后复查及巩固治疗，肿瘤缩小40%。四消除病变器官的功能

1．部分脾栓塞术：抑制或消除亢进的脾功能，治疗不同原因引起的脾肿大，脾功能亢进，不影响机体的免疫功能。

2．甲状腺大部栓塞术：抑制或消除甲亢症状。

部分脾栓塞术大部甲状腺栓塞术适应征：1.对抗甲状腺药物过敏，粒细胞减少或缺乏，需立即停药；或药物治疗病情反复，甲状腺肿大不明显。2.甲状腺巨大难以用药物做好术前准备，手术暴露血管困难、易大出血或诱发甲状腺危象。3.行放射性I131碘或手术指征不强或有禁忌证者。4.年轻未生育者，盼望迅速控制病情以便妊娠生育者。右上甲状腺动脉造影右上甲状腺动脉栓塞术右上右下左上左下栓塞术应注意的问题◆尽量插管到靶血管——超选择插管◆选择栓塞剂微粒的大小和性能◆注意注入的速度和压力，防止过度栓塞和返流

经皮腔内血管成行术

(percutaneoustransluminalangioplastyPTA)

经皮血管腔内血管成形术是指用导管等器械经皮从血管腔内扩张和再通不同原因所至的血管狭窄或闭塞性病变。

发展历史:

1964年Dotter同轴导管技术

1975年Gruntzig双腔气囊导管血管成

形术

80年代始激光血管成形术

(laserangioplasty)

粥样斑块切除术(atherectomy)

血管内支架技术

(endovascularstent)

球囊导管血管成形术

机理:

1.附于血管壁的阻塞物是不具有弹性

并可被压迫的，且受外力扩张后附作

物不会从血管壁脱落而造成外周拴

塞(如陈旧性血拴、粥样硬化斑块)。

2.对狭窄或闭塞处过度扩张时可形成

该处血管壁内中膜局限性撕裂，使血

管壁张力减退和管径扩大

适应症:

原则上不同原因所至的血管狭窄或闭塞均适合行球囊血管成形术治疗。

1.中等大小或大血管的局限孤立性短段狭窄。

2.多发分散的短段狭窄和闭塞。

股动脉狭窄血管成形术肾动脉狭窄血管成形术(血管肌纤维发育不良）肾动脉狭窄血管成形术胸主动脉狭窄血管成形术（大动脉炎）肝段下腔静脉膜性狭窄胫前动脉起始段后完全闭塞腓动脉中段闭塞糖尿病足的介入治疗PTA术前左下肢造影PTA术后左下肢造影

血管内支架技术

血管内支架(endovascularstent)是由人体植入材料制成,具有一定几何形状的圆筒状支撑物，用于支撑血管狭窄处,使之保持血流通畅。种类:

1.自扩式支架(selfexplandingstent)

支架本身具有弹性,释放后可在管腔内自行扩张

2.球囊扩张式支架

支架本身不具有弹性,但具有可塑性,使用时套在球囊导管上,植入狭窄部位后,扩张球囊使支架被动扩张至一定直径,支撑病变部位.

3.热记忆式支架(thermalmemorystent)

由镍钛合金制成,具有形状记忆功能,在相变温度下(25-35)可自行张开到原来形状,支撑血管.

自扩式支架

(selfexplandingstent)

支架本身具有弹性，释放后可在管腔内自行扩张。

球囊扩张式支架

支架本身不具有弹性，但具有可塑性，使用时套在球囊导管上，植入狭窄部位后，扩张球囊使支架被动扩张至一定直径支撑病变部位。

热记忆式支架

(thermalmemorystent)

由镍钛合金制成，具有形状记忆功能,在相变温度下(25-35)可自行张开到原来形状支撑血管。

股动脉狭窄血管支架成形术肾动脉狭窄血管支架成形术右锁骨下动脉狭窄血管支架成形术（椎动脉窃血征）上腔静脉癌性狭窄血管支架成形术下腔静脉癌性狭窄血管支架成形术门静脉癌性狭窄血管支架成形术颈动脉狭窄血管支架成形术椎动脉狭窄血管支架成形术椎动脉狭窄血管支架成形术经颈静脉肝内门-体静脉内支架分流术TIPSS技术示意图经颈静脉门静脉造影显示门静脉高压，冠状静脉扩张TIPSS过程:通道扩张和支架置入适应症：1.完全性阻塞病变；2.长段狭窄性病变；3.动脉瘤；4.局部血管损伤；5.动静脉瘘。特殊支架：带膜支架左股动脉外伤性假性动脉瘤带膜支架血管成形术鼻咽癌放疗术后颈内动脉破裂大出血覆膜支架封堵术(Bard支架)选择性右颈内动脉造影左颈动内脉假性动脉瘤男，36岁。NPC放疗术后两年，突觉头痛，来院就诊。覆膜支架行载瘤颈内动脉段封堵术主动脉瘤带膜支架植入术不同类型的支架衍生物腹主动脉瘤腹主动脉瘤带膜支架植入术术后一周CT复查降主动脉夹层动脉瘤（DebakeⅢ型）降主动脉夹层动脉瘤带膜支架植入术带膜支架植入后CT复查非血管腔内介入治疗技术经皮穿刺活检术（Percutaneousbiopsy)在影像设备的引导下，经皮穿刺器官或组织后取得细胞学或组织学标本用于辅助诊断的技术。细针抽吸活检组织切割活检骨组织旋器切活检经皮穿刺消融术（Percutaneousablation)在影像设备的引导下，穿刺病变后，通过化学性或物理性等手段对病变组织进行破坏，从而达到治疗的目的。肿瘤的消融治疗肿瘤治疗主要的经皮介入消融方法微波消融*:通过微波使肿瘤组织热凝固无水酒精消融(PEI):注射无水酒精，造成肿瘤细胞脱水、破坏冷冻消融:通过注射冷冻气体来破坏肿瘤细胞CT/XR影像设备可监控形成的消融冰球射频消融(RF):通过电流射频波来破坏肿瘤细胞巴塞罗那临床肝癌分期与治疗策略(BCLC)

LlovetJM,etal,Lancet2003;362:1907–17极早期(0)早期(A)PS0中期(B)PS0晚期(C)PS1-2终末期(D)肝移植TACE新药治疗手术切除PEI/RF系统治疗治愈性疗法(30%)随机对照试验(50%)门脉转移,N1,M1伴随疾病有无3个瘤体≤3cm上升正常单个HCC,<2cm肝门静脉压力/

胆红素HCC

TAE＋PEIT(化学消融)PMCT微波刀的物理学原理PMCT疗法（PercutaneousMicrowaveCoagulationTherapy经皮微波凝固治疗）是在影象引导下，把微波天线植入肿瘤瘤体部位，组织内的极性分子在微波场的作用下高速运动摩擦产生热量，当温度升高到50℃以上时，肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死。无杆温PMCT微波刀原理图微波消融的特点热效率较高，抗热沉效应较好，消融范围较大不受各种组织电阻抗的影响，能较好预测消融形态没有回路电极，不会引起烧伤。消融时痛觉较轻。微波刀治疗的特点影像引导，定位准确；精确控制治疗范围，安全性高；微创操作，损伤小,术中病人无痛苦；消融范围大，单刀可达6cm，双刀可处理6cm以上的肿瘤；对肿瘤杀灭能力强，可提高机体的免疫力，术后生存率高；6.对新发和复发的肿瘤皆可重复性行PMCT。CT引导微波消融术呼吸、血氧、心电监护快速短效静脉麻醉丙泊酚10～30分钟术中麻醉、监护：复发性小肝癌PMCT术术后3MCT复查CT和DSA均未见肿瘤染色乏血供型肝癌CT引导下肿瘤穿刺实质期术后5个月CT平扫CT扫描增强CT扫描巨块型肝癌TAC