恶病质患者的营养支持

恶病质患者的营养支持孙永华陈伟周业平极度消瘦状态，是因食物供应不足或者疾病因素引起的营养缺乏病，由于饥饿或疾病造成机体严重消耗，生理功能调节衰竭是临床疾病终末期表现，影响疾病的结局。过去在世界各地特别是不发达国家由于经济文化科学技术落后，尤其是自然灾害与战争时期，食品供应不足，发病率高，近二十年来，随着我国经济的好转，科学技术与医疗水平的提高，恶病质患者已很少见，但在某些特殊情况下，如地震灾害，受困伤员在无食品供应的空间时间过长，处于长期饥饿状态或某些疾病引起机体极度消耗代谢严重失衡胃肠功能紊乱，包展到恶病质状态，治疗难度很大，死亡率很高。因而必须引起重视，加强预防措施，避免发是因食物供应不足，蛋白质一能量不能满足生理需要.继发性是机体对蛋白质和能量的需求增加，该病的发生是一个复杂的病例生理过程，常伴有系统各器官的病理改变。起病初期机体通过生理调节降低对营养素的需要，使机体在低营养水平的内环境中生，生理调节功能衰竭，便引起机体死亡。差异，严重程度和发病的持续时间分为消瘦型(Marasmus)浮肿型1.消瘦型由于能量严重不足所致。其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛及失去颊凹陷呈猴腮状。患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎易触及。2.低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(Kwashiorkor)该型常见于长期蛋白质摄入不足或浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。病人脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些人型病人若不采用有效的营养支持，可因免疫力受损，导致格兰氏阴性菌败血症或严重真菌感良，是由于蛋白质和热量的摄入不足和严重消耗性疾病所致。常见于大面积严重烧伤，晚期肿瘤和消化道痿等病人。这类病人由于能量储备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，亡率高。二、易导致恶病质的高危人群2.严重高代谢状态：如高热、大面积烧伤、严重败血症、重度骨折及恶性肿瘤等。3.严重营养素丢失增加：如肠痿、开放性创伤、长期失血、溃疡渗出、严重腹泻及4.难以控制的慢性消耗性疾病：如糖尿病、心脑管疾病、慢性肺病、艾滋病、肝病、肾病、风湿病等。5.胃肠道疾患或手术：如吸收不良、短肠综合征、胃肠道痿、重症胰腺炎等6.使用某些药物或治疗：如放疗、化疗等三.恶病质的诊断通过疾病史、多种临床表现、指标或综合评价指标均可了解患者的营养耗竭恶病质状l严重的蛋白质-热量营养不良的参考证据。而单独靠血浆白蛋白＜30g/l则可以作为重度营养风险的参考，但要同时考虑其肝肾功能是否正常。同时影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括：①白蛋白的合成速度；②白蛋白的容量及分布空间的大小；③白蛋白分解代谢的速ceNB蛋白质营养状况的较可靠与常用指标。一般食物蛋白质的氮的平均含量为16%。若氮的摄e衡四、恶病质的治疗1、营养支持营养支持对分解代谢的改善见效我微，但可起到预防进一步恶化的作用。恶病质患者开始2、营养支持方法由于恶病质患者常常伴有低白蛋白血症或免疫功能低下，常常表现为无法经过正常胃肠道入最基本的营养物质。(2).肠内营养支持若病人无法主进食或吞咽困难，而胃肠道功能良好，可经胃含电解质、矿物质和微量元素为机体基本需要量。三大营养素供应量需减半，继而根据病人的耐受性，在3、5天内逐渐增至全量，若经口摄入无法达到全量，需给予肠内或肠外营养支持。严重耗竭病人需额外补充电解质、矿物质和微量元素。营养支持期间，需定期监测临斤,病人极度消瘦，呈皮包骨状态。经会诊决定进行全肠外营养支持治疗。补充多种氨基kg度：葡萄糖每分钟＜5mg/kg.,输入总量逐渐增加;补钾纠正电解质紊乱。肌内注射笨丙酸诺等。根据临床症状和化验检查结果随时调整治疗方案。同时全身给予敏感抗生素，加强全身残余的小创面外科处理以及心理疏导等综合措施，经过一周的治疗，病情有好的转机，3、调整水电平衡严重的营养不良患者常伴有脱水等表现，但典型的脱水征象常由于存在水肿而被掩盖。常有腹泻或呕吐、口渴、尿量少、脉搏弱而快、血压低、四肢冷、神志不清等症状，表现为：①低渗与低血钠；②轻至中度代谢性酸中毒，当电解质得到平衡或给以饮食时则可消失；③对低血钙有耐性，因酸中毒可使钙离子增加，同时低蛋白血症使之与钙离子的结合减少；④总体血钾缺乏，但无低血钾；⑤总体镁缺乏而低血镁可有可无。液体补充应管给予。口服液应小量多次给予，12h内约30ml/(kg.h)。呕吐停止，脱水好转则改为口服,如2h内能耐受口服，则撤去鼻胃管。当反复呕吐或持续腹胀，及有严重脱水和低血容与休克时，应静脉输液。应用低渗溶液(2005〜10g/L,防止血管内水分移出。有低血钙和手足搐搦症时，可给予钙输液，如葡萄糖酸4.营养支持策略恶病质的分类及治疗策略干预措施干预措施肠内营养/肠外营养心理治疗缺乏原因消化道梗阻食欲不振精神心理因素进食相关社社会/环境因素必需脂肪酸缺乏必须氨基酸缺乏抗氧化剂营养物维生素/矿物质性激素肌肉收缩能力治疗相关炎症反应肿瘤消耗社会/环境因素临床营养支持或补充临床营养支持或补充临床营养支持或补充临床营养支持或补充合成治疗合成激素运动训练特异性抗分解治疗合成代谢缺乏营养素缺乏分解代谢恶病质的相关治疗需要多个层面的营养支持。⑴抗恶心、呕吐药物能够帮助增强食欲并逆转体重的下降。在至少15项随机临床研究证实此类药物的作用，可能通过作用于下丘脑系统或者通过细胞因子产生作用刺激食欲。黄体酮只有轻度的毒性反应，能够有效刺激食欲，并可能加强肌肉功能和提高生存质⑵抗心血管药物。他汀类药物独立于降低胆固醇途径具有抗炎症反应作用，能够降低C并可能由此降低分解代谢，增加合成代谢。ACEI类药物除了降低血压、保护心血管系统外，还可能改善肌肉功能。⑶肌酸肌酸磷酸作为合成ATP的必要供体，能够增加肌肉能量，增加健康人的瘦体重。多项研究证实，在肾功能正常的营养不良患者，补充肌酸是安全的。⑷促合成药物自二十世纪三十年代一些雄性激素类药物已经用来刺激肌肉的生长，很多研究表明睾酮及其类似物能够促进肌肉生长，但是长期高剂量应用可能产生肝损害或者脂质代谢异常，使用时应注意剂量及使用时间。血中白蛋白的浓度和体细胞质的量，并且与对照组比未发现促进肿瘤增长的现象。在应用包含谷氨酰胺、精氨酸、亮氨酸的代谢产物等的氨基酸混合物在肿瘤患者应用可增加瘦体组织，并且未见明显的副反应，这为恶病质的治疗带来新的方向。肝脏甘油三酯及载脂蛋白的合成，并使脂质池中的花生酸转换为二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)。这些脂肪的存在可影响细胞膜流动性和通透性、细胞动力、配血小板、单核细胞及巨噬细胞中的环氧化酶和脂氧化酶抑制3-6PUFA衍生物(二十碳移过程。另一项实验研究发现在大鼠肝静脉中注入结肠癌细胞时，低脂饮食较鱼油或葵花油饮食更能促进癌细胞的肝转移。饮食以鱼类为主的人群冠脉疾病发生率较低，其中3-的发生率，可能是由于抑制了血栓形成及依赖细胞因子的炎症发生。胰腺癌病人补充鱼油有助于减少炎症及稳定能量消耗，这可能可以解释给予富含3-3PUFA饮食时，转移性肿瘤病人生存率延长。⑺抗氧化剂机体有一套复杂而且相互作用的氧化防御系统，保护机体不受氧化损伤。这些抗氧化剂存在于体液和各种细胞成分中，包括细胞膜在内。血浆中的一些抗氧化分子 (B-胡萝卜素)、番茄红素和儿茶酸。血浆中还有一些体内合成的蛋白质和肽类如蛙皮素、白蛋白和金属硫蛋白对抗氧化防御反应非常重要。这些物质大部分作为细胞液相成分过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶/还原酶，可将氧化物质转化为无害的副产物。如上所述的抗氧化营养素及其前体都有助于机体的抗氧化防御反应，并能限制炎症过程中释放⑻抗癌症恶病质的药物大多数癌症患者营养衰竭的原因是以代谢改变为主，需要加用恶病质药物脱氢皮质醇或卿喙美辛(消炎痛)确能改善营养指标，提高生活质量或生存力作五，恶病质患者营养支持并发症的发生及处理恶病质患者应该进行合理、积极的营养支持，纠正机体营养不良状态，减少营养不良相关合并症的发生。同时不合理的营养支持方式、途径及内容也容易带来营养支持相关并按照营养支持的途径及内容，可以将营养支持并发症分为肠外营养及肠内营养相关并发症。其中肠外营养并发症，可分为静脉导管相关并发症、代谢性并发症以及脏器功能损害和代谢性骨病等并发症(见表)。因此，在肠外营养期间需要操作规范、严密定期监测和精心护表肠外营养分类导管损伤、空气栓赛，导管栓塞，导管脱出、扭折或折断、漏液或静脉血栓形成，血栓性静脉静脉导管相关并发症高高血糖、低血糖，高渗性昏迷，高血氨症或氮质血症，高脂血症，必需脂肪酸缺乏症，水及电解质代谢异常，酸碱平衡紊乱，维生素及微量元素缺乏，再喂养综合征肝脏损害、胆道系统疾病，肠道结构和功能损害，代谢性骨病代谢性并发症脏器功能损害及代谢性骨病肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，但如果长期使用不当，也会发生一些并发症，增加患者痛苦而且影响疗效，临床中常见的肠内营养并发症主要有机械、胃肠道、代谢及感染的等儿方面因素。再喂养综合征是指恶病质病人在进行营养支持后出现的代谢、生理改变的现象，表现恶病质的病人，体重丢失大于原体重10%超过2个月，重新给予肠外或肠内营养时常会发生这种情况。其病理生理改变主要表现为机体自身组织被作为主要能源物质消耗，脂肪及外液扩张，心脏及循环系统负担加重而导致急性心力衰竭。急性大量摄入碳水化合物会增加呼吸系统负担，可增加C0：的产生量和氧耗量，增加呼吸商，造成呼吸困难。长期饥饿时肠道萎缩和消化酶减少，在恢复肠内营养时肠道常常不能耐受，患者出现恶心、腹泻。血临床表现常见于严重的慢性营养不良的患者，瘦体组织群合成时需要钾和镁，糖原合成时也需要钾的参与。胰岛素的分泌还刺激骨骼肌和肝细胞摄取钾，而表现为低磷、低镁、低钾及糖代谢异常和水平衡失调，并进一步导致机体各代谢和系统异常。处理再喂养综合征的最好方法是预防，尤其是在长期处于恶病质状态的患者，在营养支持实施前首先要纠正电解质失衡，再慢慢恢复循环容量，密切检测心脏衰竭的表现。营避免高胰岛素血症、细胞内电解质转移及临床上再喂养综合征的发生。对于已经存在心脏或肺功能不全支持时应根据目前体重状况逐渐达到所需