妇科腹腔镜手术解课件

医生平安是福1第一页，共35页。腹腔镜手术是公认的好手术出血少创伤小并发症低手术时间短术后切口疤痕小术后恢复快腹腔镜手术2第二页，共35页。腔镜手术切口3第三页，共35页。清晰的解剖层次与血管闭合器械完美配合才能完成好一台手术妇科腹腔镜技术无论从全国医院普及程度及技术先进性已今非昔比4第四页，共35页。膀胱上动脉闭孔内肌及盆内筋膜键弓膀胱腹下筋膜Fig.2.膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：１．耻骨；２．提肛肌；３．闭孔神经；４．闭孔静脉和动脉；５．髂外动脉；６．髂内动脉；７．膀胱上动脉；８．髂外静脉；９．髂内静脉；１０．直肠侧间隙；１１．输尿管；１２．膀胱腹下筋膜；１３．子宫如保留盆腔神经的子宫广泛切除术5第五页，共35页。腹腔镜手术并发症并没有减少输尿管、膀胱损伤 1胃肠道损伤2腹腔内出血3阴道残端出血46第六页，共35页。妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%~3.8%。其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。7第七页，共35页。术中发现的手术副损伤，可以叫并发症；术后发现的副损伤都会导致医疗投诉；往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的8第八页，共35页。妇科手术医师的女性生殖器官解剖是清楚的9第九页，共35页。女性生殖器官解剖10第十页，共35页。女性生殖器官解剖11第十一页，共35页。步骤是清楚的

如子宫切除术电凝切断圆韧带处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带打开阔韧带分离宫旁组织打开膀胱腹膜返折并下推膀胱电凝子宫动、静脉电凝切入阴道缝合阴道残端检查手术创面12第十二页，共35页。原因浅析熟悉各种血管闭合器功能特点因地制宜，总结有个人特点的技巧循序渐进，不急不躁，一气呵成13第十三页，共35页。个人技巧浅析14第十四页，共35页。圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位1血管最少2距离髂血管最远3距离子宫动脉最远15第十五页，共35页。处理输卵管和卵巢固有韧带16第十六页，共35页。保留卵巢时，输卵管峡部是电凝切断最佳部位距离宫角太近，血管回缩止血困难距离子宫过远，影响卵巢的血运17第十七页，共35页。骨盆漏斗韧带处理处理骨盆漏斗韧带时，距离卵巢越近，损伤输尿管的机会就越小；反之，损伤输尿管的机会就越大。高位电凝骨盆漏斗韧带时：明确输尿管的位置保持和输尿管的距离避免电凝时热传导和热辐射对于邻近组织的影响，如输尿管、乙状结肠、回盲部18第十八页，共35页。圆韧带处理容易损伤宫旁血管尤其是静脉血管尤其是迂曲静脉手术视野模糊电凝止血过度输尿管损伤距离子宫太近打开阔韧带最佳位置：和宫旁血管相距1-2cm19第十九页，共35页。膀胱腹膜返折与膀胱的处理判断膀胱的界限两侧达宫旁深部达到可以清楚判断上举之穹窿膀胱向两侧下推直至宫旁将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生20第二十页，共35页。子宫动、静脉的处理打开膀胱腹膜返折后下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露将子宫向上尽量推举4123时机的掌握21第二十一页，共35页。将举宫器尽量向上推举或用举宫器将阴道穹窿顶起时位置的掌握举宫器的边缘相对应的部位是处理子宫动脉的最佳位置22第二十二页，共35页。体会位置选择过高：大量的迂曲的静脉处理时极易引起出血位置选择过低：极易引起膀胱和输尿管的热损伤23第二十三页，共35页。阴道的切开采用单击电凝切的方式较好，边切边凝阴道的切开采用超声刀，速度较慢需要仔细止血24第二十四页，共35页。缝合尽可能在腹腔镜下进行，减少阴道残端肉芽组织出血25第二十五页，共35页。个人对腹腔镜泌尿系统损伤的体会与思考26第二十六页，共35页。如果在游离膀胱或粘连时用力过猛，可发生钝伤。膀胱与子宫前壁之间的粘连应进行锐剥离。电凝器械和激光易损伤膀胱，而且经过一段时间后方出现症状。27第二十七页，共35页。术中出血可能引起解剖标志不清，止血过程中无意钳夹、电凝损伤输尿管引起输尿管瘘或输尿管阻塞或部分阻塞，因此，术中小心止血，始终保持良好的术野是非常重要的。28第二十八页，共35页。腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术输尿管损伤，发生在输尿管穿过子宫动脉下方时，特别是出血引起术野不清，或子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔粘连引起解剖结构变异。29第二十九页，共35页。多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在术后诊断→医疗投诉、纠纷→赔偿。30第三十页，共35页。由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切，妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预防损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其他术中检查手段，减少术中未能发现的损伤，以减少术后并发症→纠纷。术中发现及时修补。31第三十一页，共35页。对各种利用能源完成切割和凝固组织的内镜手术来说，减少不可预知的电热损伤依赖于正确的解剖，高超的视觉空间技术和稳定的熟练应用，效果可靠的能源设备。32第三十二页，共35页。电外科并发症一直是腹腔镜手术最值得关注的问题，结扎、切割和局部凝血，都可能向术野外传导电流，不慎引起严重的电热损伤。美国腹腔镜外科