医学类教学课件：肺部感染（修改）

肺部感染性疾病

肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染）是最常见和最重要的感染之一。肺部感染是什么？肺组织感染有肺炎、肺脓肿肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症肺脓肿肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线影像显示有一个或多个含气液平的空洞。肺炎的变化趋势有哪些？流行病学资料显示近年来肺炎发病率有增加趋势。虽然抗生素和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。肺部感染的趋势临床上轻症或不典型的病例较为多见。非细菌性感染上升。在非细菌性感染中，病毒性、支原体感染很常见，尤其是支原体感染。近来真菌性感染亦逐渐上升。肺炎病原体变迁趋势

致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。60年代95-98%的肺炎是肺炎链球菌肺炎

近代30-50%的肺炎是肺炎链球菌肺炎（30%的医院获得性肺炎是肺炎链球菌肺炎；50%的社区获得性肺炎是肺炎链球菌肺炎）近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。变化原因病原体高细菌负荷毒力宿主因素抗病力：抵抗力、免疫力是否发生肺炎取决于两方面因素变化的原因病原体：致病力增强机体：抗病力下降接触机会增加。社区获得性医院获得性发病时间住院前或住院后48小时内住院后48小时后病原学常见致病菌，G+球菌条件致病菌，G-杆菌感染方式空气-飞沫传播吸入，误吸，空气-飞沫传播发病情况急缓慢症状体征典型不典型病变分布局限型，大叶或肺段分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现大片致密影，界线清楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清治疗反应对抗生素敏感，疗效好对抗生素耐药，疗效欠佳疗程短迁延预后较好，多可治愈不佳，死亡率高大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎如何确定肺炎诊断？

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。评估肺炎严重程度肺炎严重性取决于①局部严重程度②肺部炎症的播散③全身炎症反应程度危险因素1、病史：年龄、存在基础疾病

2、体征：呼吸频率、脉搏、血压、体温、意识状态等

3、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压、血尿素氮和肌酐等重症肺炎标准（０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）一、主要标准（只需要符合一条）：1、需行有创机械通气治疗。2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。二、次要标准（要符合３条）：1、呼吸频率＞30次/分2、氧合指数PaO2/FiO2＜2503、多肺叶浸润

4、意识障碍/定向障碍5、氮质血症（BUN≥20mg/dL)6、白细胞减少＜４.０×１０９／Ｌ７、血小板减少＜１０.０×１０９／Ｌ８、低体温３６℃９、低血压需要强力的液体复苏确定病原体痰液镜检+培养:病原菌浓度≥107CFU/ml经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(≥105CFU/ml)防污染样本毛刷（PSB）支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL）血和胸腔积液培养肺组织活检找病原体血清学检查如何治疗肺炎？对因治疗对症治疗支持疗法中医中药治疗对因治疗抗感染：一、经验性治疗1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2.老年人、有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。3.医院获得性肺炎患者：常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。抗菌药物选择：①第三代头孢菌素;②或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；③β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；④碳青霉烯类。4.重症肺炎：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类③碳青霉烯类；④必要时万古霉素二、抗病原体治疗：根据培养及药敏结果选择用药三、疗效评价（48-72小时后）1、体温下降2、症状改善3、血象恢复正常肺部感染抗菌药物如何选用？必须具备①对病原体有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。④对全身组织有良好的渗透性。⑤有良好的药代动力学特性。⑥毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。⑦价格低廉。理想的抗菌药物选用方法与原则

主要原则：是高效、低毒、价廉；对病变组织有良好的渗透性；不易产生耐药菌株。

方法：有经验性选药和病原学诊断选药。常用抗菌药物在肺的分布β-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，达血药浓度的50%以上。病原学诊断选药

是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。经验性选药

是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。

经验性选药必须遵循的原则

①参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。②熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。③了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如肝、肾功能。④本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。⑤既往用药史及疗效。病例男性，22岁，踢足球后淋雨，晚上突发寒战，高热，自觉全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸时加重，咳少量铁锈色痰，患者急性病容，口角有疱疹，体格检查：体温39℃，脉搏108次/分，血压135/75mmHg。右胸语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。辅助检查：血常规WBC21.0*109/L

N90%，L10%，有核左移。肺炎球菌肺炎肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，带菌率随年龄、季节及免疫状态而有差异。肺炎链球菌是一种正常菌群肺炎链球菌是条件是致病菌

当呼吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死肺炎链球菌肺炎的总体印象呼吸道局部或进入下呼吸道全身抵抗力下降生繁长殖肺炎链球菌炎症充血水肿渗出炎症性实变寒战、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征诱发机体抵抗力下降的因素上呼吸道感染表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺实变征等；休克、心肌炎、弥散性血管内凝血等。诱因先驱症状呼吸系统表现肺外表现治