中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治识解读最终

中国第四次幽门(yōumén)螺杆菌感染诊治共识

──解读第一页，共六十七页。共识要重点解决(jiějué)的问题哪些病人(bìngrén)应该治疗如何诊断(zhěnduàn)Hp感染如何有效治疗适应证检测方法治疗方法第二页，共六十七页。新共识的内容(nèiróng)：三部分幽门(yōumén)螺杆菌感染幽门(yōumén)螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除适应证根除治疗检测第三页，共六十七页。第一部分(bùfen)：根除适应证幽门(yōumén)螺杆菌感染根除(gēnchú)适应证有争议的问题根除的益处第四页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√第五页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√治疗(zhìliáo)作用第六页，共六十七页。慢性胃炎、非溃疡性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)和

功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)关系示意图慢性(mànxìng)胃炎强调内镜或组织学改变

NUD或FD强调消化不良症状

刘文忠.中华消化(xiāohuà)杂志2002;22:581-2＝第七页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√第八页，共六十七页。根除适应(shìyìng)证的新内容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）第九页，共六十七页。早期胃癌息肉上皮肉瘤变（异型增生）内镜黏膜下剥离（ESD）内镜下黏膜切除（EMR）早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除第十页，共六十七页。长期期(cháángqīī)服用用质质子子泵泵抑抑制制剂剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。第十十一一页页，，共共六六十十七七页页。。计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）

HP感染服用NSAIDS风险险(fēēngxiǎǎn)增加加第十十二二页页，，共共六六十十七七页页。。根除除幽幽门门(yōōuméén)螺杆杆菌菌的的适适应应证证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√治疗疗(zhììliááo)作用用第十十三三页页，，共共六六十十七七页页。。根除除幽幽门门(yōōuméén)螺杆杆菌菌的的适适应应证证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐个人要求治疗√情况不同获益各异有一定潜在风险第十十四四页页，，共共六六十十七七页页。。个人人要要求求(yāāoqiúú)治疗疗应经经过过严严格格评评估估:年龄龄<45岁,无报报警警症症状状者者，，支支持持根根除除治治疗疗;年龄龄≥≥45岁或或有有报报警警症症状状者者则则不不予予支支持持，，需需先先行行内内镜镜检检查查(jiǎǎncháá)。在治治疗疗前前需需向向受受治治者者解解释释清清楚楚这这一一处处理理潜潜在在的的风风险险，，如如漏检检胃胃癌癌、、掩掩盖盖病病情情、、药药物物不不良良反反应应等等。。第十十五五页页，，共共六六十十七七页页。。幽门门(yōōuméén)螺杆杆菌菌感感染染根除除(gēēnchúú)适应应证证有争争议议(zhēēngyìì)的问问题题是否否实实施施““Hp检测测和和治治疗疗””策策略略根除除Hp对GERD的影影响响第十十六六页页，，共共六六十十七七页页。。幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染(gǎǎnrǎǎn)的““检检测测和和治治疗疗””策策略略““testandtreat”strategy年龄可根据(gēnjùù)当地消化道肿肿瘤发病率调调整呼气(hūqìì)试验，或粪便便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄<45无报警症状消瘦、消化道道出血、吞咽咽困难、吞咽咽疼痛、持续续呕吐、腹部部肿块等根除治疗消化不良第十七页，共共六十七页。。Hp“检测和治疗””策略:不适合(shìhéé)中国第十八页，共共六十七页。。幽门螺杆菌感感染与GERD———东、西方国家家研究结果(jiēguǒ)存在差异第十九页，共共六十七页。。支持GERD根除(gēnchú)幽门螺杆菌根除幽门螺杆杆菌后，胃体体胃炎者胃酸酸(wèisuān)分泌从低酸恢恢复正常，增增加GERD发生的危险性性。东方国家虽以以胃体胃炎居居多，但胃癌发病病率高，长期Hp感染者胃癌发发生危险性增增加。两害相权取其其轻第二十页，共共六十七页。。实施(shíshī)中需注意的问问题必须根据根除除适应证进行行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩扩大(kuòdàà)检测对象。第二十一页，，共六十七页页。第二(dìèr)部分：感染染的检测幽门(yōuméén)螺杆菌感染检测(jiǎncè)第二十二页，，共六十七页页。幽门(yōuméén)螺杆菌感染的的检测经内镜的检测测(jiǎncè)方法不经内镜的检测测(jiǎncè)方法快速尿素酶试试验RUT病理切片染色色培养黏膜涂片革兰兰氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼气试验验UBTHp粪便抗原试验验Hp血清抗体试验验第二十三页，，共六十七页页。幽门(yōuméén)螺杆菌感染的的检测判断根除感染诊断三项之一阴性(yīnxììng)－根除三项之一阳性(yángxìng)－感染第二十四页，，共六十七页页。实施(shíshī)中需注意的问问题不同检测(jiǎncè)试剂的准确性性存在差异，，应用的试剂剂和方法需经经过验证。检测结果的准准确性受到操操作人员和操操作方法差异异的影响。不同疾病状态态对结果产生生影响,如溃疡出血、、严重萎缩性性胃炎、胃恶恶性肿瘤导致致RUT假阴性，残胃胃炎UBT不可靠，胃粘粘膜肠化生中中HP低，故需不同时间，，采用多种方方法取得更可可靠结果。第二十五页，，共六十七页页。幽门(yōuméén)螺杆菌感染检检测时间检测停PPI2周停抗生素、铋铋剂、抗菌作用(zuòyòòng)中药4周根除治疗间隔至少4周检测PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用(zuòyòòng)中药第二十六页，，共六十七页页。血清(xuèqīīng)抗体试验检测测幽门螺杆菌菌的作用消化性溃疡(kuìyááng)出血胃MALT淋巴瘤第二十七页，，共六十七页页。注意(zhùyì)幽门螺杆菌检检测假阴性胃黏膜病理(bìnglǐ)诊断活动性消化性溃疡患患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性性>95%。在上述情况下下，如幽门螺杆菌检测阴性(yīnxììng)，要高度怀疑疑假阴性(yīnxììng)第二十八页，，共六十七页页。13C-尿素(niàosù)呼气试验测试值在临界界值(Cut-offvalue)附近时结果(jiēguǒ)不可靠。临界值阳性(yángxìng)阴性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可间隔一段时时间后再次检检测,或用其他方法法检测。第二十九页，，共六十七页页。第三(dìsāān)部分：根除治治疗幽门(yōuméén)螺杆菌感染根除(gēnchú)治疗背景第三十页，共共六十七页。。标准(biāozhǔn)三联疗法A-阿莫西林林,C-克拉拉(kèlā)霉素,M-甲甲硝唑,L-左氧氟沙星星,T-四环环素,B-铋剂,F-呋喃唑酮O-奥美拉唑，L-兰索拉唑，R-雷贝拉唑第三十一页，，共六十七页页。标准三联疗法法(liáofǎ)根除幽门螺杆杆菌国际、随机、、双盲、安慰慰剂对照根除除(gēnchú)幽门螺杆菌研研究LindT,etal.helicobacter1996;1:138-44第三十二页，，共六十七页页。全球标准(biāozhǔn)三联的Hp根除率■符合(fúhé)MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%标准三联已不不再适合(shìhéé)作为一线疗法法第三十三页，，共六十七页页。耐药率上升(shàngshēng)是根除率下降降的主要原因因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消消化病学分会会幽门螺杆菌菌学组/全国(quánɡɡuó)幽门螺杆菌科科研协作组.胃肠病学2007;12:525-530第三十四页，，共六十七页页。幽门(yōuméén)螺杆菌耐药率率(562株细菌)第三十五页，，共六十七页页。江西Hp耐药的变化(biànhuà)情况近15年耐药率变化化(biànhuà)2010~2011年耐药率第三十六页，，共六十七页页。如何提高(tígāāo)幽门螺杆菌根根除率？无铋剂第三十七页，，共六十七页页。Maastrichr-4第三十八页，，共六十七页页。标准(biāozhǔn)三联疗法第三十九页，，共六十七页页。序贯疗法(liáofǎ)第四十页，共共六十七页。。序贯-标准(biāozhǔn)三联方案根除除幽门螺杆菌菌对比－多中心研究究第四十一页，，共六十七页页。伴同(bààntóng)疗法第四十十二页页，共共六十十七页页。左氧氟氟沙星星三联联疗法法(liáofǎ)第四十十三页页，共共六十十七页页。铋剂四四联疗疗法(liáofǎ)第四十十四页页，共共六十十七页页。经典铋铋剂四四联疗疗法(liáofǎ)根除幽幽门螺螺杆菌菌第四十十五页页，共共六十十七页页。标准(biāozhǔn)三联疗疗法加加铋剂剂可提提高疗疗效方案根除率ITT%(n)PP%(n)LCA三联75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三联+铋剂85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三联73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三联+铋剂81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏宏、胡胡伏莲莲等.胃肠病病学2007:12:531-534第四十十六页页，共共六十十七页页。幽门螺螺杆菌菌根除除(gēēnchúú)治疗－－多中中心研研究LvNH,etal.Helicobacter2011;16(Suppl.1):87方案根除率％(n)ITT分析PP分析三联疗法7天73.8(107/145)79.7(107/134)三联疗法10天79.3(115/145)85.2(115/135)四联疗法7天82.8(120/145)86.9(120/135)四联疗法10天86.9(126/145)91.3(126/138)第四十十七页页，共共六十十七页页。铋剂四四联疗疗法疗疗效(liáoxiào)与疗程程方案根除率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青等等.胃肠病病学2008;12:531-534第四十十八页页，共共六十十七页页。标准(biāozhǔn)三联加加铋剂剂14天疗法法有很很高幽幽门门螺杆杆菌根根除率率

方案根除率ITT％(n)PP%(n)四联-7天80.0(64/80)82.0(64/78)四联-14天93.7(75/80)97.4(75/77)p值0.010.01LuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238第四十十九页页，共共六十十七页页。铋剂四四联疗疗法(liáofǎ)疗程与与疗效效第五十十页，，共六六十七七页。。Maastrichr-4第五十十一页页，共共六十十七页页。第五十十二页页，共共六十十七页页。新共识识(ɡòònɡɡshíí)幽门(yōōumén)螺杆菌菌感染染根除(gēēnchúú)治疗含铋剂剂的四联方方案方案推推荐第五十十三页页，共共六十十七页页。根除幽幽门(yōōumén)螺杆菌菌的药药物RBC第五十十四页页，共共六十十七页页。铋剂四四联疗疗法(liáofǎ)的抗生生素选选择阿莫西西林克拉(kèèlāā)霉素四环素素甲硝唑唑呋喃唑唑酮左氧氟氟沙星星敏感(mǐǐngǎn)抗生素素耐药抗抗生素素铋剂+PPI+两种抗抗生素素第五十十五页页，共共六十十七页页。推荐的的根除除(gēēnchúú)幽门螺螺杆菌菌方案案初次(chūcìì)治疗(initialtherapy)补救治治疗(rescuetherapy)一线方方案(fāāngààn)（firstline）?二线方方案（（secondline）?第五十十六页页，共共六十十七页页。推荐(tuījiààn)的根除除幽门门螺杆杆菌方方案（（青霉霉素过过敏者者）初次(chūcìì)治疗失失败败后，，抗菌菌药物物选择择余地地小第五十十七页页，共共六十十七页页。新共识识(ɡòònɡɡshíí)推荐的的四联联方案案*中中抗生生素剂剂量和和用法法

方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid*标准(biāozhǔn)剂量PPI+标准剂剂量铋铋剂bid+两种抗抗生素素第五十十八页页，共共六十十七页页。二次治治疗(zhìliááo)失败后后的处处理第一次治疗第二次治疗第五十十九页页，共共六十十七页页。两次治治疗失失败(shībài)后的推推荐需评估估再次次根除除(gēēnchúú)治疗风风险-获益比比:方案需需有经经验的的医生生在全全面评