上消化道出血的处理武希润

主要(zhǔyào)内容定义病因临床表现诊断(zhěnduàn)治疗第一页，共六十七页。定义

上消化道出血

Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环(xúnhuán)血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环(xúnhuán)衰竭。是上消化道出血(chūxiě)而非上消化道病变出血(chūxiě)?!!!第二页，共六十七页。最常见(chánɡjiàn)的病因消化性溃疡48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病25%胃癌3%急性出血糜烂性胃炎(wèiyán)

4%其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血！！！第三页，共六十七页。病因

上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近(línjìn)器官或组织疾病全身性疾病非静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血！！！第四页，共六十七页。食管疾病(jíbìng)：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、食管裂孔疝

胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)、十二指肠憩室上消化道疾病(jíbìng)第五页，共六十七页。正常(zhèngcháng)食管胃十二指肠第六页，共六十七页。正常(zhèngcháng)胃粘膜第七页，共六十七页。反流性食管炎Ⅳ期第八页，共六十七页。食管(shíguǎn)黏膜剥脱症第九页，共六十七页。食管异物鱼刺(yúcì)第十页，共六十七页。食管异物枣核(zǎohéé)第十一页页，共六六十七页页。食管溃疡第十二页页，共六六十七页页。食管憩室癌第十三页页，共六六十七页页。食管癌第十四页页，共六六十七页页。Mallory-Weiss贲门(bēnmén)撕裂症第十五页页，共六六十七页页。急性(jíxìng)胃粘膜病病变第十六页页，共六六十七页页。急性(jíxìng)胃粘膜病病变急性胃粘膜病变第十七页页，共六六十七页页。胃角溃疡疡(kuììyáng)第十八页页，共六六十七页页。胃角溃疡疡(kuììyáng)第十九页页，共六六十七页页。胃角溃疡疡(kuììyáng)第二十页页，共六六十七页页。胃窦溃疡疡(kuììyáng)并活动性性出血第二十一一页，共共六十七七页。胃溃疡并并血痂附附着(fùzhuóó)第二十二二页，共共六十七七页。Dieulafoy病病杜氏病第二十三三页，共共六十七七页。Dieulafoy'sdisease第二十四四页，共共六十七七页。胃窦癌第二十五五页，共共六十七七页。胃窦窦癌癌第二十六六页，共共六十七七页。胃体下部部(xiààbùù)小弯侧癌癌第二十七七页，共共六十七七页。胃体上部部近胃底底癌第二十八八页，共共六十七七页。胃体癌第二十九九页，共共六十七七页。胃底血管管瘤第三十页页，共六六十七页页。胃间质瘤并顶端出血

Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding第三十一一页，共共六十七七页。门脉高压压引起的的食管胃胃底静脉脉曲张(jìngmàài-qūzhāng)破裂门脉高压压性胃病病第三十二二页，共共六十七七页。食管(shííguǎǎn)静脉曲张张第三十三三页，共共六十七七页。食管(shíguǎn)静脉曲张第三十四页页，共六十十七页。食管(shíguǎn)静脉曲张第三十五页页，共六十十七页。胃底静脉曲曲张(jìngmài-qūzhāng)第三十六页页，共六十十七页。胃底静脉曲曲张(jìngmài-qūzhāng)第三十七页页，共六十十七页。十二指肠(shíèèrzhǐchááng)溃疡第三十八页页，共六十十七页。十二指肠(shíèèrzhǐchááng)憩室第三十九页页，共六十十七页。十二指肠(shíèèrzhǐchááng)癌第四十页，，共六十七七页。胃肠道邻近近器官或组组织的疾病病胆道出血胰腺疾病累累及十二指指肠(shíèèrzhǐchááng)动脉瘤破入入食管、胃胃或十二指指肠纵隔肿瘤或或脓肿破入入食管第四十一页页，共六十十七页。血管性疾病病：过敏性性紫癜，遗遗传性出血血性毛细血血管扩张等等血液病：血血友病、白白血病、凝凝血障碍等等尿毒症结缔组织病病急性感染(gǎnrǎn)：流行性出出血热，钩钩体病等应激相关胃胃黏膜损伤伤全身性疾病病(jíbììng)第四十二页页，共六十十七页。过敏性紫癜癜患者(huànzhě)肠道表现第四十三页页，共六十十七页。临床表现呕血与黑粪粪失血性周围围循环衰竭竭贫血和血象象变化(biànhuà)2～3天发热3～5天天氮质血症14.3第四十四页页，共六十十七页。每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血血量在250～300ml可可引起呕血血一次出血量量<400ml,可不引起起全身症状状>400～～500ml可出现现全身症状状短期出血>1000ml，可可出现周围围循环衰竭竭(shuāāijiéé)表现。出血严重程程度(chéngdù)的估计和周周围循环状状态的判断断第四十五页页，共六十十七页。上消化道出出血病情严严重程度(chéngdù)分级分级血血量ml血血压压心心率(xīnlǜ)Hb症症状状休休克指数轻度＜＜500基基本正正常(zhèngchááng)正常(zhèngchááng)无变化头头昏0.5中度500~1000下下降＞＞10070~100晕晕厥1.0口渴少尿重度＞1500收收缩压＜＜80＞＞120＜＜70肢肢冷少尿尿＞＞1.5意识障碍第四十六页页，共六十十七页。急性上消化化道出血患患者(huànzhě)的Blatchford评分分＞6为为中高危

项目检测结果评分收缩压100~109190~992＜903尿素氮6.5~7.918.0~9.9210~24.93≥256

Hb男120~1291100~1192＜1006女100~1191＜1006其他表现脉搏≥1001黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2第四十七页页，共六十十七页。出血严重程程度的估计计和周围循循环状态(zhuààngtàài)的判断根据收缩压压变化(biànhuà):1.90~100mmHg，，失血量约约为总量1/5；2.60~80mmHg，，失血量约约为总量1/3；3.40~50mmHg，失血量量约为总量量1/2。。根据Hb、、RBC记记数、Hct：1.Hb＞100g/L、、RBC记记数＞4*1012/L、Hct＞0.4，失血量约约为总量10~15%；2.Hb70~100g/L、RBC记数3~4*1012/L、Hct0.35~0.4，失血量约为为总量20%；3.Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct＜0.3，，失血血量量＞＞30%。。第四四十十八八页页，，共共六六十十七七页页。。诊断断(zhěěnduààn)上消消化化道道大大量量出出血血诊诊断断的的确确立立出血血严严重重程程度度的的估估计计和和周周围围循循环环(xúúnhuáán)状态态的的判判断断出血血是是否否停停止止的的判判断断出血血的的病病因因诊诊断断预后后估估计计第四四十十九九页页，，共共六六十十七七页页。。上消消化化道道大大量量出出血血(chūūxiěě)诊断断的的确确立立呕血血、、黑黑粪粪失血血性性周周围围循循环环衰衰竭竭的的临临床床表表现现呕吐吐物物或或大大便便隐隐血血(yǐǐnxuèè)试验验阳阳性性Hb、、RBC、、血血红红细细胞胞比比容容下下降降第五五十十页页，，共共六六十十七七页页。。注意意：：（一一））排除除消消化化道道以以外外的的出出血血因因素素(yīnsù)呼吸道出血口、鼻、咽喉喉部出血进食引起的黑黑粪（二）判断上上消化道还是是下消化道出出血第五十一页，，共六十七页页。反复呕血，黑黑粪次数增多多或转为暗红红色，伴肠鸣鸣音亢进周围循环衰竭竭经足量输液液(shūyèè)输血无明显改改善或暂时稳稳定后再次出出现Hb、RBC、Hct持续下降,网网织红持续增增高在补液和尿量量足够的情况况下，血尿素素氮持续或再再次增高是否(shìfǒu)有活动性出血血的判断:出血是否停止止的判断:第五十二页，，共六十七页页。临床与实验室室检查提供的的线索胃镜检查：首首选，病变部部位、病因(bìngyīn)、出血情况；；出血后24～48h内内进行X线钡餐检查查其他检查：选选择性动脉造造影、ECT、吞线试验验及小肠镜检检查—小肠出出血、胶囊内内镜出血的病因(bìngyīn)诊断第五十三页，，共六十七页页。预后(yùhòu)不良危险性增增高主要因素素高龄患者(huànzhě)（>60岁）严重伴随病（（心、肺、肝肝、肾功能不不全、脑血管管意外等）本次出血量大大或短期内反反复出血特殊病因和部部位出血（如如食管静脉曲曲张破裂出血血）消化性溃疡伴伴内镜下活动动性出血或近近期内出血征征象第五十四页，，共六十七页页。治疗一般急救措施施(cuòshī)积极补充血容容量止血措施:药药物止血三三腔管压压迫止血内内镜介入血血管栓塞塞外科科治疗第五十五页，，共六十七页页。卧床休息(xiūxi)保持呼吸道通通畅吸氧禁食重症监护等一般(yībān)急救措施第五十六页，，共六十七页页。紧急(jǐnjíí)输血体征改变体位出现现晕厥、血压压下降、心率率加快(jiākuài)失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞胞比容<25%第五十七页，，共六十七页页。****药物(yàowùù)止血1.生长抑素:2.血管(xuèguǎn)加压素:3.抑酸剂:4.一般止血血药:第五十八页，，共六十七页页。药物止血:缩血管药物：：血管加压素素，生长抑素素扩血管药物：：硝酸甘油联合用药：血血管加压素+硝酸甘油气囊(qìnáng)压迫止血内镜治疗：喷喷洒药物，硬硬化剂注射，，套扎外科治疗介入治疗：经经颈静脉肝内内门体静脉分分流术食管胃底静脉脉曲张(jìngmài-qūūzhāng)破裂出血的止止血措施第五十九页，，共六十七页页。食管静脉曲张张(jìngmài-qūūzhāng)