三甲评审实施细则：用药安全

三甲评审(pínɡshěn)实施细则（护理版）解读第一页，共十九页。主要内容一、条款(tiáokuǎn)二、条款三、条款第二页，共十九页。一、条款(tiáokuǎn)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗(yīliáo)用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度（相关制度在医院工作制度手册中,需要大家熟知内容）。第三页，共十九页。一、条款(tiáokuǎn)2、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法(fāngfǎ)的相关规定。3、相关员工知晓管理要求、具备识别技能。注：科内对包装相似、看似药品应分区间放置，应掌握各种警示标识。第四页，共十九页。一、条款(tiáokuǎn)3.5.1.2有高浓度电解质、易混淆(hùnxiáo)（听似、看似）的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1、对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。第五页，共十九页。近期督导检查存在(cúnzài)问题1、药品存放种类数量过多，未统一规范(guīfàn)放置，标识未统一。2、冰箱类药品未纳入常备药品管理，冰箱外药品放置平面图未及时更新。3、危化品管理不规范，使用登记不真实。4、口服药管理不规范，科内备用太多，未做到看服到口，存在护士自己摆药，部分科室无口服药本。第六页，共十九页。近期督导检查(jiǎnchá)存在问题5、注射、服用药品后护士未主动观察了解用药后的反应。6、药品相关知识及制度掌握欠缺。7、科室未建立常备药品使用手册。8、自备药的管理不规范，未统一建本（包括病人信息(xìnxī)，药品来源、使用动态交接班签名）。第七页，共十九页。整改措施1.科室建立口服药本，严格执行口服药发放流程。2.建立常备药品使用手册，组织科内护士培训。3.冰箱类药品与外贴标识布局相符。4.危化品管理将领用收据张贴在另一本内，真实登记使用动态。5.护理部统一制定自备药本及相关管理规定(guīdìng)，麻醉药及一类精神药品统一双锁管理。6、医院尽快统一各科自备药品种及标识，统一布局，常备药及高危药统一位置放置。第八页，共十九页。一、条款(tiáokuǎn)3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名(qiānmíng)确认。【Ｃ】1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范发药，确保给药安全。第九页，共十九页。一、条款(tiáokuǎn)3、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4、有静脉用药调配与使用(shǐyòng)操作规范及输液反应应急预案。5、正确执行核对程序≥90%。第十页，共十九页。二、条款(tiáokuǎn)5.3.6.1为患患者提供符符合规范的的治疗、给给药质量改改进。【C】1、有医嘱核核对与处理理流程。2、有查对制制度并提供供符合相关关操作规范范的护理服服务，有记记录。3、有观察、、了解和处处置患者用用药(yònɡɡyào)与治疗反应应的制度与与流程。4、护理人员员知晓并掌掌握上述制制度与流程程的内容。。第十一页，，共十九页页。三、条款(tiáokuǎn)4.15.3.3护护士抄（转转）录用药药医嘱及执执行给药医医嘱应遵守守操作规程程，必须经经过核对，，确保准确确无误。【C】1、经过资格格认定及相相关培训的的护理人员员方可执行行给药医嘱嘱。2、用药(yònɡɡyào)医嘱抄（转转）录须经经核对，确确保准确无无误，并有有转抄者签签名。3、有防范给给药差错的的措施，护护士根据处处方或医嘱嘱给药时须须对药品名名称、用法法用量、给给药途径、、药品效期期、外观质质量等进行行核对与检检查，并签签字确认。。第十二页，，共十九页页。三、条款(tiáokuǎn)4、护士在给给药前后应应当观察患患者用药过过程中的反反应，发生生异常应及及时与医师师或药师沟沟通。5、有特殊情情况使用患患者自带药药品的相关关规定。凡凡住院患者者治疗(zhìliáo)需要的药品品均由药学学部门供应应，一般不不得使用患患者自带药药品。确需需使用应符符合规定。。第十三页，，共十九页页。三、条款(tiáokuǎn)注：1、要掌握握医嘱执行行查对制度度，服药(fúyào)、注射、输输液查对制制度（护理理工作制度度与职责P2页）。。2、掌握医医嘱执行制制度、医嘱嘱澄清制度度、口头医医嘱执行制制度与流程程（护理工作制制度与职责责P154—157页页）。3、熟练掌掌握输液反反应的应急急预案。4、掌握病病人用药与与治疗反应应观察处置置制度、预预防给药错错误措施（（护理工作制制度与职责责P170—172页页）。第十四页，，共十九页页。三、、条条款款(tiááokuǎǎn)5、、掌掌握握药药物物不不良良反反应应管管理理制制度度、、重重点点药药物物观观察察制制度度、、药药物物过过敏敏试试验验管管理理制制度度（（护护理理(hùùlǐǐ)工作作制制度度与与职职责责P174——175页页））。。6、、掌掌握握冷冷藏藏药药品品冰冰箱箱管管理理制制度度、、冷冷藏藏药药品品冰冰箱箱安安全全管管理理措措施施、、病病人人自自带带药药品品护护理理管管理理制制度度（（护护理理工工作作制制度度与与职职责责P178—179页页））。。第十十五五页页，，共共十十九九页页。。近期期督督导导检检查查存存在在(cúúnzàài)问题题1、、医医嘱嘱单单执执行行时时间间：：①术术前前针针术术前前半半小小时时未未真真正正按按医医嘱嘱落落实实。。②医医嘱嘱执执行行签签字字的的及及时时性性(术术中中使使用用抗抗生生素素)。。2、、治治疗疗本本转转抄抄规规范范(guīīfààn)：①未未执执行行双双签签字字或或代代签签。。②转转抄抄药药名名简简化化不不规规范范及及字字迹迹潦潦草草。。3、、特特殊殊治治疗疗本本转转抄抄不不规规范范，，部部分分科科室室未未建建立立特特殊殊治治疗疗本本(写写在在公公示示栏栏上上)。。第十十六六页页，，共共十十九九页页。。近期期督督导导检检查查存存在在(cúúnzàài)问题题4、、输输液液卡卡双双核核对对双双签签字字执执行行率率不不高高。。5、、治治疗疗操操作作时时存存在在未未核核对对腕腕带带。。6、、访访谈谈护护士士仍仍存存在在非非抢抢救救病病人人情情况况下下医医生生下下达达口口头头(kǒǒutóóu)医嘱嘱。。7、、访访谈谈护护士士相相关关制制度度掌掌握握欠欠缺缺。。第十十七七页页，，共共十十九九页页。。整改改措措施施1、、关关于于(guāānyúú)医嘱嘱落落实实科科室室护护士士长长及及质质检检员员加加强强督督导导。。2、、医医嘱嘱相相关关制制度度科科内内加加强强培培训训。。3、、护护理理部部与与医医务务科科共共同同沟沟通通，，加加大大对对口口头头医医嘱嘱执执行行的的监监管管。。4、医医院尽尽快完完善信信息化化。。第十八八页，，共十十九页页。内容(nèèiróng)总结三甲评评审实实施细细则（（护理理版））解读读。3.5.1.1严格格执行行麻醉醉药品品、精精神药药品、、放射射性药药品、、医疗疗用毒毒性药药品及及药品品类易易制毒毒化学学品等等特殊殊管理理药品品的使使用与与管理理规章章制度度。2、有有麻醉醉药品品、精精神药药品、、放射射性药药品、、医疗疗用毒毒性药药品及及药品品类易易制毒毒化学学品等等特